Blog de Annie Rapp

J'ai commencé à prescrire le Baclofène à l'automne 2009. J'avais lu quelques mois avant un article sur ce médicament et lu le livre d’Olivier Ameisen.

Jusqu'alors, je n'avais jamais vu, avec les traitements existants, de résultat positif sur les personnes alcooliques. Je pratique la psychothérapie en libéral depuis le début des années 80. Auparavant j’avais travaillé une dizaine d’année en psychiatrie publique comme interne puis médecin vacataire.

Pour moi, la découverte d’un traitement efficace sur l’alcoolisme ne pouvait être qu'une bonne nouvelle et j’ai voulu prescrire ce traitement et en constater moi-même les effets. J'ai donc laissé un message sur le site du professeur Olivier Ameisen et pris contact avec l’association AUBES qui cherchait des médecins-prescripteurs.
C’est ainsi que j’ai reçu mes premiers patients pour ce traitement.
Par la suite, plusieurs articles de presse sont sortis dans lesquels je suis intervenue. Mon adresse mail se trouvant facilement sur Internet, les patients ont commencé à affluer…

Cet été j'ai travaillé sur les dossiers de mes patients-baclofene, comme je les appelle. Le résultat confirme ce qui a été déjà dit par Olivier Ameisen et Renaud de Beaurepaire.

Voici quelques une de mes conclusions.

J'ai ouvert 152 dossiers (*) depuis aout 2009 jusqu’au 14 juillet 2011, date à laquelle j’ai commencé l’étude.
Je n’ai pas fait de sélection des patients, j’ai accepté de donner un RV à tous ceux qui le demandait, dans la mesure de mes disponibilités. Le contrat de départ était de venir pour une première consultation d’une heure pour établir le contact et prescrire le traitement et ensuite tous les 15 jours lors d’une consultation d’une demi-heure pendant 2 mois minimum, pour adapter le traitement

Les consultations tous les 15 jours permettaient de gérer le dosage du médicament en fonction des résultats positifs et des effets secondaires et de faire une thérapie de soutien jusqu’à obtention du résultat. Celui-ci a été obtenu rapidement pour certains (2 mois) pour d’autres après plusieurs mois.

Ensuite, le traitement a été poursuivi par le renouvellement d’ordonnance tous les mois, puis pour 1 mois renouvelable 2 fois. La dose nécessaire pour le traitement continue est en général bien moindre que celle qui a été nécessaire pour atteindre le palier de guérison. Par exemple de 300mg/jour à 40mg/jour cela passe à 120/160. Et quelque soit la dose d’entretien, c’est une dose « confortable » où la personne de ressent quasiment pas d’effets secondaires.

Une moitié des patients n’a eu besoin de rien d’autre que cet accompagnement : la molécule a fait son effet.
L’autre moitié a suivi une psychothérapie hebdomadaire ou bi-mensuelle pendant quelques mois.

Le protocole de départ a été de commencer avec 20 mg par jour et d’augmenter de 20mg tous les 3/4 jours avec une ordonnance de 15 jours. Ensuite la progression est adaptée à chaque cas, en fonction des résultats positifs et des effets secondaires gênants ressentis. La plupart ont suivi le traitement sans cesser de consommer de l’alcool au début. Pour les cas réussis, cette consommation a progressivement diminué jusqu’à l’arrêt total ou une prise occasionnelle très modérée pour les autres.

J’ai réparti les dossiers en 4 catégories :
1. ceux qui ont abandonné le traitement dés le premier mois : 31 personnes
2. ceux qui l'ont poursuivi plus de 2 mois et pour qui la prescription est un échec (pour l’instant, car ils peuvent revenir à la charge) : 19 personnes
3. ceux pour qui l'alcool n'est plus un problème, soit qu'ils n'en boivent plus, soit qu'ils le fassent très modérément, sans compulsion : 57 personnes
4. ceux dont le traitement est en cours depuis plus de 3 mois et qui n’ont pas atteint l’état désiré : 24 personnes

Si je fais le pourcentage de succès et d’échecs chez ceux qui ont suivi le traitement, c'est à dire qui sont venus aux rendez-vous et ont pris le médicament plus de 2 mois, j’additionne 2) et 3) soit = 76 personnes.

• Résultats Ok = 75%
• Résultats Non = 25%

Je reste en contact avec les personnes dont le résultats est OK afin de vérifier l’évolution à long terme, ce qui modifiera peut-être un peu les données, certaines, considérées comme échec, pouvant être suivies avec succès par un autre médecin et d’autres, considérées comme OK vis à vis de l’alcool, ayant rechuté sans m’en informer…

J’ai étudié les facteurs qui peuvent permettre de prévoir les cas qui répondront facilement ou non au traitement. Et comment accompagner mieux ceux pour qui le traitement a été un échec.

Les facteurs de succès sont d’après mes premières conclusions :
• la prise en charge complètement autonome de la décision et du traitement par la personne elle-même,
• avant traitement le fait qu’elle contrôlait socialement son alcoolisation (alcoolisation du soir à la maison, solitaire ou discrète),
• qu’elle ait des projets de vie,
• quelques fois, qu’elle ait déjà traité avec succès ses problèmes psy et que seule subsiste l’addiction biologique.
Ce qui implique que les meilleures chances de guérison concernent des personnes dont l'alcoolisme ne correspond pas aux stéréotypes et qui ne sont pas repérées comme alcooliques. Parfois ce sont leurs proches et leurs médecins qui dénient leur alcoolisme.

Comme il a déjà été dit, les principaux facteurs d’échec sont :
• l’absence de motivation personnelle,
• la gravité de la pathologie psychiatrique associée,
• la dégradation intellectuelle et physique,
• l’utilisation de l’alcoolisation massive dans des rapports conflictuels avec l’entourage,
• le fait que l’alcool soit toujours ressenti par la personne comme le meilleur anxiolytique.
• la crainte des effets secondaires ou de devenir "dépendant" d'un médicament qui doit se prendre à vie, dans l'état actuel de nos connaissances.
• la nostalgie des effets d'ivresse,spécialement chez les jeunes patients.

Cette étude me permettra de mieux appréhender la prise en charge des patients « en cours » de ma cohorte et ceux qui viendront.

Pour l’instant, j’étudie les moyens d’obtenir un bon résultat avec ceux qui, bien que présentant des rechutes, souhaitent continuer de prendre le traitement car il leur permet de limiter leur consommation sans les rendre indifférents à l’alcool.
Au début, j’ai tenté d’augmenter les doses de baclofene en espérant atteindre le palier de guérison.
Mais cette méthode ne me laissait pas tranquille… et je craignais les conséquences. Alcool + baclofene à hautes doses + parfois psychotropes = danger. D’ailleurs une de ces personnes (+ de 300 mg) s’est endormie au volant… Heureusement sans conséquences dramatiques.
D’autre part, il ne me paraît pas utile de demander aux personnes de supporter des effets secondaires vraiment gênants. Je leur donne toujours la consigne de redescendre d’un ou plusieurs paliers jusqu’à une dose plus confortable. Ensuite elles peuvent recommencer à augmenter les doses prudemment.
A noter que les personnes qui atteignent des doses élevées autour de 300mg et plus sont souvent exemptes d’effets secondaires. C’est même incroyable.
Par contre, certaines sont très perturbées avec seulement 2 ou 4 comprimés et préfèrent renoncer au traitement!

Devant ces situations de non–réponses rapides et faciles au traitement chimique, je me tourne vers le coté psychologique, tout en continuant d'augmenter les doses de baclofene. Après tatonnement, j'en suis arrivé à la conclusion que la priorité devait être donnée à la guérison de l'alcoolisme grâce au médicament plutôt qu’à la psychothérapie classique sur les autres problèmes et je me concentre sur cet objectif.
Je reporte à plus tard le "travail" psychologique nécessaire. Tant que la personne s'alcoolise, ce travail est difficile et sans effet sur l'alcoolisation.

Trois éléments principaux sont à prendre en ligne de compte, d’après moi, dans ces échecs du traitement :
• l’absence de « décision » ferme de se couper de l’alcool et de ses effets psychotropes,
• les habitudes et rituels liés à la prise d'alcool
• le recours à celui-ci pour faire face aux problèmes de vie et aux stress.

J’utilise des procédures issues de la PNL (Programmation Neuro-Linguistique) et de l’AT (Analyse Transactionnelle) dont les résultats me semblent encourageants.
J’ai entamé avec des collègues, psychothérapeutes pnlistes (non-médecins) une étude sur les applications de la PNL aux traitement des addictions (et des dépendances affectives). Nous testons ces protocoles sur des patients volontaires. A noter que j’avais démarré cette recherche avant de connaître le baclofene. Je n’oppose nullement traitement psy et traitement chimique, je les associe.

Les autres options sont médicales. Au début de ma pratique avec le Baclofene, devant les cas de patients qui rechutaient et/ou ne suivaient pas leur traitement, je me suis tournée vers l’hospitalisation, espérant que la prise du médicament dans un environnement protecteur aurait de bons effets. J'ai hospitalisé plusieurs patients dans une clinique à Paris où des psychiatres acceptent de prescrire le médicament à dose suffisante. Cependant, cette mise à l’abri, si elle est nécessaire pour ceux qui mettent en péril leur santé et parfois leur vie pendant leurs cuites, ne résout pas le problème. Avec ou sans baclofene, les malades rechutent à la sortie de la clinique !

Reste donc le traitement ambulatoire et la prise en charge du patient de son propre traitement. Pour ces cas difficiles, les moyen le plus sur d'obtenir le résultat attendu est de prendre le traitement en abstinence totale telle que le décrit Olivier Ameisen dans son livre. Celle-ci peut être obtenue par plusieurs moyens :

A la demande de certains qui avaient l'expérience de de l'Esperal, j'ai commencé à le prescrire, parallèlement au baclofene. L'Espéral provoque, en cas de prise d'alcool dans les heures qui suivent, des effets extrêmement désagréables et dissuasifs. J'attends les résultats...

Plusieurs patients ont choisi l'abstinence totale et suivent les réunions des groupes d'entraide tels que Vie Libre et les Alcooliques Anonymes.

Une prise en charge à la maison avec l’aide d’un proche qui supervise la prise des médicaments, empèche l'alcool d'entrer dans la maison et apporte un soutien affectif au malade a permis à deux personnes d'aller bien.

Certains malades présentant un pathologie médicale que je ne sais ni évaluer ni traiter, je travaille actuellement en collaboration avec un autre médecin prescripteur du baclofene, le Dr Françoise Faisandier qui est un excellent médecin de médecine interne.
Je fais appel à elle lorsque des effets secondaires gênants persistent. Bien souvent la cause vient d'une mauvaise répartition des doses dans la journée ou d'effets secondaires d'autres prescriptions, car beaucoup d'alcooliques recoivent également des anti-depresseurs, des tranquillisants, des somnifères et des médicaments pour des pathologies diverses.

La principale cause d'échec, pour ceux qui sont volontaires pour poursuivre le traitement malgré les résultats insuffisants, sont les pathologies psychiatriques associées : les troubles bi-polaires et border-line en particulier. L'alcoolisme ou les toxicomanies appartiennent à leur symptomatologie. J'ai constaté que l'arrêt de l'alcoolisation pouvait révéler un état depressif sévère en cas de bi-polarité. C'est dans les pathologies border-line que j'ai rencontré de sur-consommations massives de baclofene, utilisé pour obtenir un état modifié de conscience, associé ou non à de hautes doses de benzodiazépines et d'alcool! Et des bouffées délirantes.
Pour ceux-la, je ne me sens pas habilitée en tant que psychothérapeute en cabinet à les suivre et je préfère les adresser à un psychiatre ou à un service de psychiatrie-alcoologie prescrivant le baclofene.


Dr. Annie Rapp, psychothérapeute


(*) aujourd'hui 180 patientsl[