Assurance maladie : Maîtrise médicalisée des dépenses de santé : élargissement aux prescriptions hospitalières, 18/01/2006

Point d'information mensuel.


Avec la Loi d’août 2004, l’Assurance Maladie est appelée(1) à intégrer pleinement les établissements de santé dans ses actions de modernisation du système de soins et de maîtrise des dépenses de santé.

Les orientations adoptées par le Conseil de la Caisse nationale de l’Assurance Maladie le 12 janvier 2006 précisent ces interventions pour les années à venir.

Au-delà des programmes relatifs à la maîtrise médicalisée des dépenses, les actions de l’’Assurance Maladie porteront sur quatre autres thèmes majeurs :

* l’information des patients sur les soins hospitaliers,
* l’appréciation des besoins de la population et l’adaptation de l’offre,
* l’évaluation qualitative et budgétaire des établissements,
* l’amélioration de l’efficience de l’offre de soins.

Pour mener à bien cette démarche, l’Assurance Maladie mobilisera son réseau local d’expertise médical et économique (service médical, organismes départementaux et régionaux d’assurance maladie) qui travailleront en collaboration étroite avec les pouvoirs publics et les agences régionales d’hospitalisation.


Moderniser le système de soins

Une information plus transparente du public

Fidèle à sa mission d’information du public sur le système de soins, l’Assurance Maladie a pour projet de proposer aux assurés un service d’informations pratiques sur les soins hospitaliers, dont l’offre –complexe- est mal connue.

Face à une situation médicale identifiée qui peut être traitée par plusieurs établissements, il s’agit de fournir aux assurés des informations pratiques (tarifs, niveau de prise en charge) sur les établissements qui offrent la prise en charge recherchée. A terme, l’objectif est de pouvoir donner des informations sur les actes pratiqués, à quelle fréquence et à quel coût, pour permettre aux assurés de faire leur choix en toute connaissance de cause.

Une organisation des soins mieux adaptée aux besoins

Pour contribuer à la modernisation de l’offre de soins hospitalière, l’Assurance Maladie va renforcer son expertise en matière de planification et son soutien à la coordination avec la médecine de ville.

Au cours des quatre prochaines années, l’Assurance Maladie va, à partir d’une analyse des études régionales sur les besoins de santé, évaluer les évolutions nécessaires de l’offre de soins hospitalière (mais aussi de l’offre libérale).

Une analyse sera également menée sur la prise en charge des principales affections de longue durée nécessitant une bonne coordination entre médecins hospitaliers et médecins libéraux.

Une évaluation qualitative et budgétaire des établissements L’Assurance Maladie développera également ses actions de contrôle de la qualité et de l’organisation des soins dispensés dans les établissements hospitaliers. Il s’agit, pour les médecins-conseil de l’Assurance Maladie, dont c’est la mission, de vérifier que les modalités de prise en charge médicale sont conformes aux recommandations des autorités scientifiques, qu’il s’agisse des pratiques professionnelles (2) ou des plateaux techniques.

Parallèlement, l’Assurance Maladie procédera à une analyse budgétaire des établissements pour proposer des mesures concrètes (grâce à la contractualisation avec les établissements) destinées à faire évoluer les pratiques et les organisations à partir d’exemples de réussite.

L’amélioration de l’efficience de l’offre de soins

Pour améliorer la qualité et la sécurité des plateaux techniques, l’Assurance Maladie facilitera l’élaboration de seuils minimum d’activité pour la prise en charge de pathologies complexes et d’actes lourds.

L’Assurance Maladie entend développer les alternatives à l’hôpital, encore peu fréquentes en France (hospitalisation à domicile, chirurgie ambulatoire (3) …), pour permettre à l’hôpital de se consacrer à son rôle essentiel.

Parce ce qu’elle finance 95 % des frais d’hospitalisation, l’Assurance Maladie souhaite pleinement accompagner la montée en charge de la tarification à l’activité qui représente pour les hôpitaux publics un changement majeur de leur mode de financement. Elle vérifiera que ce nouveau mode de financement est bien utilisé pour renforcer l’efficience des soins.


Maîtriser médicalement l’évolution des dépenses de santé en établissement

Pour mieux maîtriser l’évolution des dépenses publiques de santé et en garantir la bonne utilisation au service de la qualité des soins, l’Assurance Maladie et les professionnels de santé améliorent les prescriptions et modernisent l’organisation du système de soins.

A l’instar des actions de maîtrise médicalisée initiées avec les médecins libéraux en 2005, l’Assurance Maladie souhaite initier en 2006 une nouvelle démarche avec les médecins exerçant en établissements de santé (4). Elle s’inscrit dans un effort collectif et équilibré entre l’hôpital et la médecine de ville.

En effet, les dépenses de remboursement des frais d’hospitalisation dans les établissements publics et privés augmentent fortement depuis de nombreuses années (+ 17,4% entre 2001 et 2004). Elles représentent plus de 44% des dépenses d’assurance maladie en 2004, soit 56 milliards d’euros (5) (hors établissements médico-sociaux).
Montant auquel il convient d’ajouter les dépenses de remboursement des prescriptions des médecins hospitaliers exécutées ou délivrées en ville - 10,6 milliards d’euros en 2004 - qui enregistrent également une forte croissance +37 % entre 2001 et 2004. Au total en 2004, 23 % des médicaments remboursés ont été prescrits par des médecins hospitaliers ou en centres de santé. Concernant les transports sanitaires, 66% des dépenses sont liées à des prescriptions hospitalières.

En liaison avec l’Etat, l’Assurance Maladie proposera aux médecins hospitaliers d’agir principalement sur trois axes, en grande partie identiques à ceux des médecins libéraux (6):

- le respect de la règle de prise en charge à 100% des traitements liés à l’affection de longue durée, et la bonne utilisation de l’ordonnancier bizone afin de diminuer les prescriptions remboursées indûment à 100% par l’Assurance Maladie : 3,1 milliards d’euros de médicaments sont prescrits par des praticiens hospitaliers à des patients en ALD dont 83 % sont remboursés à 100 %,
- les prescriptions générées par le secteur hospitalier de transports sanitaires ainsi que les indemnisations d’arrêts de travail qui ont beaucoup augmenté ces dernières années (respectivement + 34 % et + 15% entre 2001 et 2004) et dont une part n’est pas toujours totalement justifiée médicalement.
- la prescription de médicaments génériques
- les prescriptions d’antibiotiques et de statines

La démarche de l’Assurance Maladie est similaire à celle mise en oeuvre avec les médecins libéraux :

· Des accords nationaux seront élaborés avec les représentants des professionnels de santé.

Concernant les établissements publics hospitaliers, la loi de réforme de l‘assurance maladie d’août 2004 a prévu la possibilité pour l’Assurance Maladie de négocier avec les fédérations représentatives des établissements de santé et le ministère chargé de la Santé, tutelle des hôpitaux, des accordscadre nationaux en vue d’améliorer les pratiques hospitalières.
D’ores et déjà, un accord a été finalisé sur la prescription d’antibiotiques et sera signé prochainement. Deux autres accords sont en cours d’élaboration, l’un sur les médicaments anticholestérols, l’autre sur les prescriptions en dénomination commune internationale et l’utilisation des génériques
· Ces accords seront déclinés sous la forme d’accords locaux entre l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH), l’union régionale des caisses d’assurance maladie (URCAM) et un établissement de santé, avec la possibilité de prévoir une démarche d’intéressement financier en fonction des résultats obtenus.
· Le réseau local de l’Assurance Maladie va accompagner les établissements de santé tout au long de l’année pour les aider à s’impliquer dans l’ensemble du programme de maîtrise médicalisée.

Dans les prochaines semaines, les médecins conseils présenteront ce programme aux membres des commissions médicales des établissements (CME) en leur fournissant notamment des données comparatives précises sur leurs niveaux de prescription sur les thèmes retenus (cf. annexe).
Ils leur remettront à cette occasion des supports d’aide aux prescriptions adaptés au monde hospitalier (fiches pratiques sur les statines, fiches d’aide au remplissage de l’ordonnancer bizone sur 6 pathologies, …) et mettront à leur disposition les supports de communication destinés à l’information de leurs patients (sur les arrêts de travail, la prise en charge à 100%).

Annexe

Maîtrise médicalisée des dépenses de santé
Le rôle majeur des praticiens hospitaliers

Le programme de maîtrise médicalisée qui sera défini en concertation avec les représentants des établissements de santé porte sur des thèmes où le rôle des praticiens hospitaliers est important :

- soit parce que les prescriptions hospitalières représentent une part importante des dépenses prescrites (arrêts de travail et transports sanitaires),
- soit parce qu’il s’agit de prescriptions d’initialisations de traitement qu’il sera difficile au médecin traitant du patient de modifier (remboursement prescrit de manière injustifié à 100%, médicament de marque au lieu du médicament générique,etc.).
Enfin, le soin apporté par le médecin hospitalier dans la juste prescription est également important compte tenu du rôle joué par les praticiens hospitaliers dans la formation initiale des médecins libéraux, comme dans l’initiation de traitement faite à l’hôpital et qui se poursuit en médecine ambulatoire.
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* 1 La Loi du 13 août 2004 relative à la réforme de l’assurance maladie prévoit notamment que l’Assurance Maladie doit « veiller, à la coordination, à la qualité des soins, à leur répartition homogène sur le territoire, y compris pour les établissements de santé » (art 1er ). Elle contribue, par sa présence au Conseil de l'hospitalisation créé par la Loi, à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé ainsi qu'à la détermination et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie.
* 2 voir dossier de presse du 18 janvier 2006 sur la chimiothérapie anticancéreuse.
* 3 La chirurgie ambulatoire est une organisation des soins qui permet au patient de rentrer à son domicile après son opération où il continue de bénéficier d’un accompagnement médical. (cf. dossier de presse du 26 septembre 2003 en ligne sur Ameli.fr).
* 5 Rappelons que l’Assurance Maladie prend en charge en moyenne plus de 90 % des frais d’hospitalisation des assurés.
* 6 Pour les médecins libéraux, les axes du programme de maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance Maladie sont négociés chaque année dans le cadre des négociations de la convention médicale. Pour 2005, la convention médicale signée le 12 janvier 2005 était axée sur 6 thèmes : les arrêts des travail, les prescriptions d’hypnotiques et d’anxiolytiques, le remboursement des médicaments anti-cholestérols et les prescriptions indûment remboursées à 100%. L’actualisation de ce programme pour 2006 est en cours de discussion entre les partenaires conventionnels.

Source : Assurance maladie, Caisse nationale

18/01/2006