Hôpital 2007 par Alain Chabert, Prés. de l'USP

HÔPITAL 2007

Il ne passera pas, pour trois raisons :
il est déjà passé
il est en train de passer
et ce n’est pas un objet unique, précis, identifié, mais un objet flou, multiple dans ses déguisements.


1 [uMéthode et philosophie du projet]u

La méthode d’élaboration de cette réforme est extrêmement critiquable.

D’une part – nous en avons l’habitude, mais ce n’est pas une raison = plusieurs versions sortent du ministère, se contredisent éventuellement.

Ensuite, il n’y a aucune concertation réelle préalable. Se met en place un « comité de suivi », mais pour y participer, il faut avoir signé les propositions du ministère et accepter de ne pouvoir modifier que des détails.

Ensuite la mise en avant d’un nombre, 2007, est un leurre, car des pans entiers de la réforme sont en fait à l’œuvre depuis 2003 et 2004, à travers l’ordonnance dite de simplification administrative (du 4/09/03) et la mise en place de la T2A dès janvier 2004.

Ensuite parce qu’une circulaire permet aux établissements volontaires d’anticiper la réforme législative (112 en France). On sait par l’expérience du PMSI que ce ne sont pas des expérimentations, mais une mise en place qui ensuite peut même se passer de décision pour s’imposer d’elle-même, l’évaluation prévue ne pouvant au mieux que, là encore, corriger certains détails. Le PMSI, d’ailleurs, a été cheval de Troie de la T2A, donc en train de passer.

Enfin, Hôpital 2007, c’est à la fois un ensemble de productions écrites par Jean-François Mattéi, un rapport Debrosse-Perrin-Vallencien et un projet de loi dit « sur la gouvernance » (j’ai la version 4) qui ne traite que d’un volet de l’affaire.

Je m’appuierai sur ces 3 documents.

La philosophie générale, bien exprimée par la une du journal Décision santé « T2A, Qui va gagner » avec un podium censé représenter un classement des établissements (des pôles ?). Le rapport « Hôpital 2007 » est un hymne à ceux qui veulent se mesurer aux autres ” ; liberté d’entreprendre, finance, management, contrat sont les maîtres mots. « L’Etat ne doit donc garder qu’un rôle d’arbitre et de garant de la cohérence générale du dispositif, de sa qualité et de son équité. » « Si le secteur privé se réorganise rapidement, nous mesurons la capacité d’immobilisme des hospitaliers publics. Le statut, très protecteur, amène les agents à considérer que leur fonction ne saurait être remise en cause et, par là même, compromet ou retarde toute redéfinition des missions de leur hôpital. »

C’est aux « lois du marché » que sont « confrontés les directeurs d’établissements. »

Bref, nous sommes dans une perspective libérale (réduction du rôle de l’Etat, contractualisation, financement à l’activité) qui, d’une part prolonge et accomplit les prémisses de 1983 (direction participative par objectifs) et de 1991 (démarche marketing, cercles de qualité, projet d’établissement) et, d’autre part, est en phase avec les autres réformes des gouvernements Raffarin (retraites, Assurance maladie, Assedic…). Hôpital 2007, comme les autres réformes, répond certes à la montée en puissance de la Région ici représentée par le directeur de l’A. R. H., dans le schéma administratif du territoire, mais surtout aux exigences de l’O. M. C. et de l’A. G. C. S. qui insistent pour que l’offre de soin, y compris publique soit soumise aux prétendues lois de la concurrence. Dans le cadre de la négociation A. G. C. S., les lits d’hôpitaux sont dans le paquet « hôtellerie » et le dossier médical dans le paquet « informatique ».

La réforme du National Health Service (GB) en 1991 nous rend très optimistes et sereins quant aux conséquences.


2 Le volet financier

Il est centré sur la tarification à l’activité qui se met en place à partir de 2004, à raison de 10 % par an du budget – la psychiatrie y échappant dans un premier temps, avec un certain nombre de mécanismes correcteurs complexes pour certaines activités. Comme dit Mme C. Etourneau (Décision santé), favorable à la T2A « il ressort des expériences étrangères un risque de sélection des patients. »

Les recettes attendues déterminent le niveau des dépenses. Elles seront attendues, en fonction de l’activité précédente. La compétition généralisée est ouverte. Où est l’intérêt général ? En quoi cela peut-il répondre aux besoins de soins d’une population ? Le T2A va de pair avec la réforme des marchés publics. Pour rechercher l’efficacité économique, le rapport préconise soit de sortir du cadre des marchés publics, soit de le modifier largement, avec allègement de la maîtrise d’ouvrage public, bail emphytéotique avec opérateur privé, relèvement des seuils, simplification des commissions d’appel d’offre. Ajoutons à cela la fin de la séparation des fonctions d’ordonnateur et de comptable, la fin à l’œuvre depuis l’ordonnance de simplification administrative de 2003 de toute pérennité des équipements (au maximum tout agrément sera accordé pour 5 ans) ; et la mythification du contrat : contractualisation externe entre l’A. R. H. et l’établissement, contractualisation interne entre direction et pôles. Qui ne voit que dans une idéologie de maîtrise des dépenses publiques de santé, ces contrats seront léonins ? D’autant plus que (ordonnance de 2003) le D. A. R. H. aura tout loisir de mettre en concurrence, y compris sur des programmes publics déjà existants, le service public hospitalier – sectoriel pour la psychiatrie – avec des organismes privés, y compris à but lucratif.

Ceci sera d’ailleurs facilité dans la réforme par l’encouragement à la fongibilité des financements et des équipements (groupements de coopération sanitaire public-privé, groupes d’acteurs hospitaliers-libéraux pour la prise en charge d’une pathologie ou d’un déroulement temporel.)

Les outils nécessaires à l’évaluation dans le cadre de la T2A sont supposés neutres (PMSI dossier médical informatisé, évaluation-qualité) ! De qui se moque-t-on ?

Enfin, rassurons-nous, toute flambée des tarifs est « improbable » car seront prévus des garde-fous au niveau de l’ARH au cas où un établissement s’emballerait !

Dans ce cadre, il n’y a plus place pour une planification républicaine. Ne demeure sous ce nom que la contrainte limitative exercée par l’ARH via le SROSS.


3 Le volet organisationnel

C’est celui qui est traité par le projet de loi « nouvelle gouvernance » (modification du Code la santé publique, articles L 6141 à L 1646).

L’hôpital serait donc découpé en pôles d’activités (le rapport préconisant au maximum 10 pôles) dont certains médicaux ou médico-techniques. A la tête : un responsable médical et un conseil de pôle élu.

L’hôpital peut s’il le souhaite définir des services mais comme il n’y a plus ni projet de service ni rapport d’activité de service, on ne sait pas trop à quoi ça pourra servir. De même, dans la lettre à la présidente de l’INPH, J. F. Mattéi rappelle son attachement aux unités fonctionnelles, (si près du malade !) mais on ne saisit pas du tout leur articulation aux pôles.

Pôles, donc, qui auront délégation de gestion et élaborent projet de pôle et rapport d’activité de pôle ; le responsable « met en œuvre au sein du pôle la politique générale de l’établissement et les moyens, afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle ».

En psychiatrie, un secteur peut être un pôle.

Pour l’établissement dans son ensemble, nous aurons :

* un directeur, dont les pouvoirs sur l’établissement sont tous renforcés, mais dans le cadre des contraintes de l’ARH. Il recrute ses adjoints directement.

* un conseil d’administration (élus, professionnels, usagers et personnes qualifiées) présidé par le maire ou le président du CA habituellement, qui entérinera les décisions et suivra les résultats ;

* un conseil stratégique de 6 à 10 membres (12-16 pour les CHU) moitié-moitié médecins (essentiellement chefs de pôles) et équipe de direction, qui est un organe exécutif disposant des pouvoirs les plus étendus pour l’élaboration, l’organisation et la gestion de l’établissement.

* une CME dont les chefs de pôles sont membres de droit, qui si elle propose le projet médical est dispensée de l’organisation des activités médicales.

* un CTE à peu près inchangé.

* un CHS CT modifié, intégrant la démarche qualité et les vigilances.

Si on observe que les chefs de pôles sont nommés par le directeur et le président de la CME, certes sur proposition des praticiens du pôle, après avis de la CME et du conseil stratégique, dont ils sont membres, que les membres équipe de direction du CS seront recrutés par le directeur - je ne parle là que des pôles médicaux ou médico-techniques, pour les autres, c’est encore plus simple, ils sont nommés par le directeur - on voit se dessiner une micro-oligarchie mandarino-administrative quasiment cooptée. Que devient l’indépendance professionnelle ? Quelles résistances pourraient exister face au rouleau compresseur de la politique exercée par l’axe hyper-renforcé DARH – directeur d’établissement ?


4 Le volet statutaire

Là, il faut revenir au Rapport, les propositions législatives étant en attente. Notons toutefois que dans « nouvelle gouvernance » des éléments sont déjà contenus ou évoqués.

Je vais commencer par les médecins, dont le problème est traité plus longuement dans le rapport. Certes, le statut de Praticien Hospitalier est conservé, encore que, dans la version dont je dispose de « nouvelle gouvernance » (N° 4), le mot PH n’apparaît pas.

Mais d’une part, le rapport préconise qu’à côté des PH, se mette en place un statut contractuel de droit privé. On imagine aisément le succès de ce statut précaire et la tentation d’en étendre l’intérêt libéral aux autres catégories de personnel. Ils seront rémunérés « à la négociation ». Mais d’autre part, au sein même de cette réserve indienne de PH, on trouve quelques modifications problématiques :
les postes créés par l’établissement au vu de ses besoins et de ses moyens, moyens qui dépendront de son activité et donc des choix opérés » seront publiés « en temps réel » sous forme de « profils de postes », par Internet, le JO de venant virtuel (je rêve !).
la formation économique et managériale sera valorisée
pour accéder aux fonctions de chefs de pôle, il faudra passer une habilitation et être sur une liste d’aptitude. Il en sera de même pour les chefs de services, qui continueront, puisqu’ils ne serviront plus à rien, à être nommés par le ministre pour la psychiatrie.

Une inaptitude à l’intégration sera créée.

Les PH, recrutés par les responsables de pôle, le président de CME et le directeur avant certes nomination par le ministre, devront passer un contrat individuel d’affectation sur l’emploi, incluant l’intéressement personnel et les indicateurs de suivi de l’activité.


Pour les directeurs « manageurs » serait créé un corps de 200 à 300 personnes pour les gros établissements. Fonction dite « de détachement » elle pourra être intégrée par des cadres du secteur privé.

La rémunération des directeurs sera fonction des résultats obtenus, et une plus grande mobilité souhaitée. Rassurons nous toutefois, si les directeurs adjoints sont choisis par directeur et conseil stratégique, ils restent nommés par le ministre et disposent d’un cadre statutaire…


Peu de choses sur les autres personnels dans le rapport si ce n’est que d’agents ils doivent devenir acteurs, et qu’ils auront droit à l’intéressement qui sera collectif, pour commencer car « on n’a pas de critères actuels pour l’intéressement individuel. »


Qui peut me dire ce que tout cela a à voir avec la notion de service public, et pour nous, en
psychiatrie, de secteur comme politique et technique de soin ?


Alain Chabert
Président de L’USP
Union syndicale de la Psychiatrie