Optimisation de la phase intermédiaire de réadaptation et des tests après la reconstruction du LCA
Le constat sur le LCA à travers les méta-analyses et les différentes publications scientifiques est assez clair. Les résultats ne sont pas si bons qu’on le prétendait tant en prévention qu’en réhabilitation et en retour à la performance. Il est donc nécessaire d'améliorer les stratégies de réadaptation après la reconstruction du LCA.
Matthew Buckthorpe et Francesco Della Villa ont publié un article récemment sur le sujet « Optimising the ‘Mid‐Stage’ Training and Testing Process After ACL Reconstruction ».
Cet article, qui s’est largement répandu en peu de temps sur les réseaux sociaux, explique comment optimiser le processus de rééducation à mi-parcours après la reconstruction du LCA. L'étape intermédiaire est une étape difficile et d'une importance vitale du processus de récupération fonctionnelle. Kinesport vous propose une traduction/synthèse. Nous reportons textuellement la parole des auteurs sans commentaire.
Souvent, de nombreux aspects de la rééducation à mi-parcours (par exemple, la force musculaire isolée des extenseurs du genou) ne sont pas réellement restaurés avant le retour au sport. En outre, si nous voulons avoir suffisamment de temps pour une rééducation optimale à un stade avancé et un entraînement au retour au sport, nous devons optimiser l'approche de réadaptation à mi-parcours et la mener à bien dans les meilleurs délais. Ce document constitue un élément clé d’une stratégie visant à optimiser l’approche de réadaptation du LCA et examine des facteurs plus spécifiques à la rééducation à mi-parcours, caractérisés en 3 domaines, à savoir la force musculaire, la modification de la configuration motrice de base (qualité du mouvement) et la remise en forme.
Parallèllement, cette publication fournit des recommandations sur la manière de les mettre en pratique, discute de la planification et de la programmation de l'entraînement et suggère un filtrage spécifique pour surveiller le travail et les steps et conditions qui permettent à l'athlète de passer à la prochaine étape.
Même s’il s’agit peut-être du sujet de rééducation le plus discuté, il n’existe aucun consensus sur le meilleur moyen de réhabiliter un patient après une reconstruction du ligament croisé antérieur (ACLR).Il est bien établi que les résultats après ACLR ne sont pas parfaits. Bien que, d’un côté, les résultats déclarés par les patients soient souvent bons à court et moyen terme après le LCRA, une grande proportion (35 à 45%) des athlètes de compétition ne reprennent pas la compétition. Même 1 athlète professionnel / élite sur 5 (18%) ne retourne pas au sport de compétition après le rapport ACLR. Parmi ceux qui font un retour au sport (RTS), 15% peuvent s’attendre à une blessure secondaire au LCA, avec près d’un jeune sportif sur trois (environ 30%) qui subit une nouvelle blessure, généralement au cours des deux premières années suivant sa naissance. RTS.
Récemment, il a été démontré que le respect des critères de RTS réduisait le risque de blessure de 75% à 84%. Cependant, selon Kyritsis et al. 12 des 26 joueurs ayant subi une deuxième blessure au LCA répondaient effectivement aux critères de la RTS, tandis que 28 des 132 joueurs n'ayant subi aucune blessure au LCA ne répondaient pas aux critères de la RTS. Cela met en évidence le manque de spécificité et de sensibilité des critères RTS pour identifier les athlètes à haut risque. Récemment, nous nous sommes concentrés sur l'optimisation de la rééducation en phase finale et de la RTS après ACLR et avons proposé des critères supplémentaires, plus stricts et reflétant les facteurs pouvant être liés au risque de rechute et à la performance sportive. Cependant, étant donné que seulement 26% des patients répondent aux critères actuels 6 mois après le bilan ACLR, il est peu probable que le critère soit plus difficile à résoudre. De récentes suggestions ont été de retarder la RTS d'au moins 9 mois afin de réduire le risque de lésion secondaire. Cela s'explique par le fait que les 6 à 12 premiers mois après le RTS constituent la période de risque le plus élevé et qu'il y avait une réduction de 52% du risque de rechute au genou pour chaque mois. Cependant, même à 9 mois, une étude a montré que seulement 11% de leurs patients avec ACLR répondaient aux critères de RTS. Une solution consisterait à retarder encore plus le RTS, avec une suggestion à 2 ans, cependant, cela n’est efficace que si cette période comporte une rééducation de grande qualité. Il semblerait plus logique d'optimiser nos stratégies de réadaptation après ACLR.
Des approches récentes ont été mises au point pour optimiser la rééducation préopératoire, la rééducation en phase finale et mettre à jour le contour du RTS. Cependant, il semble que les facteurs davantage associés à la réadaptation à un stade intermédiaire ne sont généralement pas résolus après le bilan ACLR. En particulier, il semble difficile de restaurer rapidement la force musculaire des extenseurs du genou. En l'absence d'une rééducation précoce et moyenne de haute qualité, les patients ne surmontent souvent pas les principaux aspects du dysfonctionnement qui limite la fonction du genou et la capacité de transition optimale entre la rééducation en phase terminale et l'entraînement en RTS. Il est donc essentiel d’améliorer la réadaptation à mi-parcours pour optimiser les résultats pour les patients après le LCRA.
Il y a un manque de recommandations publiées sur « comment optimiser » la réadaptation à mi-parcours et c’est pourquoi les deux auteurs ont écrit ce document.
Matthew Buckthorpe et Francesco Della Villa ont publié un article récemment sur le sujet « Optimising the ‘Mid‐Stage’ Training and Testing Process After ACL Reconstruction ».
Cet article, qui s’est largement répandu en peu de temps sur les réseaux sociaux, explique comment optimiser le processus de rééducation à mi-parcours après la reconstruction du LCA. L'étape intermédiaire est une étape difficile et d'une importance vitale du processus de récupération fonctionnelle. Kinesport vous propose une traduction/synthèse. Nous reportons textuellement la parole des auteurs sans commentaire.
Souvent, de nombreux aspects de la rééducation à mi-parcours (par exemple, la force musculaire isolée des extenseurs du genou) ne sont pas réellement restaurés avant le retour au sport. En outre, si nous voulons avoir suffisamment de temps pour une rééducation optimale à un stade avancé et un entraînement au retour au sport, nous devons optimiser l'approche de réadaptation à mi-parcours et la mener à bien dans les meilleurs délais. Ce document constitue un élément clé d’une stratégie visant à optimiser l’approche de réadaptation du LCA et examine des facteurs plus spécifiques à la rééducation à mi-parcours, caractérisés en 3 domaines, à savoir la force musculaire, la modification de la configuration motrice de base (qualité du mouvement) et la remise en forme.
Parallèllement, cette publication fournit des recommandations sur la manière de les mettre en pratique, discute de la planification et de la programmation de l'entraînement et suggère un filtrage spécifique pour surveiller le travail et les steps et conditions qui permettent à l'athlète de passer à la prochaine étape.
Même s’il s’agit peut-être du sujet de rééducation le plus discuté, il n’existe aucun consensus sur le meilleur moyen de réhabiliter un patient après une reconstruction du ligament croisé antérieur (ACLR).Il est bien établi que les résultats après ACLR ne sont pas parfaits. Bien que, d’un côté, les résultats déclarés par les patients soient souvent bons à court et moyen terme après le LCRA, une grande proportion (35 à 45%) des athlètes de compétition ne reprennent pas la compétition. Même 1 athlète professionnel / élite sur 5 (18%) ne retourne pas au sport de compétition après le rapport ACLR. Parmi ceux qui font un retour au sport (RTS), 15% peuvent s’attendre à une blessure secondaire au LCA, avec près d’un jeune sportif sur trois (environ 30%) qui subit une nouvelle blessure, généralement au cours des deux premières années suivant sa naissance. RTS.
Récemment, il a été démontré que le respect des critères de RTS réduisait le risque de blessure de 75% à 84%. Cependant, selon Kyritsis et al. 12 des 26 joueurs ayant subi une deuxième blessure au LCA répondaient effectivement aux critères de la RTS, tandis que 28 des 132 joueurs n'ayant subi aucune blessure au LCA ne répondaient pas aux critères de la RTS. Cela met en évidence le manque de spécificité et de sensibilité des critères RTS pour identifier les athlètes à haut risque. Récemment, nous nous sommes concentrés sur l'optimisation de la rééducation en phase finale et de la RTS après ACLR et avons proposé des critères supplémentaires, plus stricts et reflétant les facteurs pouvant être liés au risque de rechute et à la performance sportive. Cependant, étant donné que seulement 26% des patients répondent aux critères actuels 6 mois après le bilan ACLR, il est peu probable que le critère soit plus difficile à résoudre. De récentes suggestions ont été de retarder la RTS d'au moins 9 mois afin de réduire le risque de lésion secondaire. Cela s'explique par le fait que les 6 à 12 premiers mois après le RTS constituent la période de risque le plus élevé et qu'il y avait une réduction de 52% du risque de rechute au genou pour chaque mois. Cependant, même à 9 mois, une étude a montré que seulement 11% de leurs patients avec ACLR répondaient aux critères de RTS. Une solution consisterait à retarder encore plus le RTS, avec une suggestion à 2 ans, cependant, cela n’est efficace que si cette période comporte une rééducation de grande qualité. Il semblerait plus logique d'optimiser nos stratégies de réadaptation après ACLR.
Des approches récentes ont été mises au point pour optimiser la rééducation préopératoire, la rééducation en phase finale et mettre à jour le contour du RTS. Cependant, il semble que les facteurs davantage associés à la réadaptation à un stade intermédiaire ne sont généralement pas résolus après le bilan ACLR. En particulier, il semble difficile de restaurer rapidement la force musculaire des extenseurs du genou. En l'absence d'une rééducation précoce et moyenne de haute qualité, les patients ne surmontent souvent pas les principaux aspects du dysfonctionnement qui limite la fonction du genou et la capacité de transition optimale entre la rééducation en phase terminale et l'entraînement en RTS. Il est donc essentiel d’améliorer la réadaptation à mi-parcours pour optimiser les résultats pour les patients après le LCRA.
Il y a un manque de recommandations publiées sur « comment optimiser » la réadaptation à mi-parcours et c’est pourquoi les deux auteurs ont écrit ce document.
Le processus de récupération fonctionnelle
Il est important de mettre en place un processus de rétablissement fonctionnel bien structuré et de bien comprendre où se situe la réadaptation à mi-parcours dans l’approche globale. Le processus de récupération fonctionnelle peut être globalement séparé en une phase de rééducation préopératoire, à un stade précoce, moyen et avancé, et en une période répondant à la stratégie RTS.
La rééducation préopératoire a pour objectif de préparer l'athlète à la chirurgie en normalisant la fonction du genou en minimisant l'épanchement du genou, en activant l'activation du quadriceps et avec une démarche normale. Les recherches montrent que la rééducation préopératoire entraîne une fonction postopératoire supérieure du genou post-LCRA. Le stade précoce se concentre sur la résolution de la douleur et de l’oedème, la récupération de l’amplitude des mouvements du genou, la récupération des activités de la vie quotidienne, y compris la capacité de marcher sans béquilles, et la minimisation de l’atrophie musculaire. La rééducation à un stade avancé est axée sur l'optimisation de la performance neuromusculaire et celle du mouvement, ainsi que le RTS, défini comme un continuum de réadaptation sur le terrain spécifique au sport, le retour à l'entraînement, le retour au jeu et enfin le retour à la performance. Bien sûr, la rééducation à mi-parcours se situe entre les phases de rééducation précoce et tardive et est au centre de cet article.
Il est important de mettre en place un processus de rétablissement fonctionnel bien structuré et de bien comprendre où se situe la réadaptation à mi-parcours dans l’approche globale. Le processus de récupération fonctionnelle peut être globalement séparé en une phase de rééducation préopératoire, à un stade précoce, moyen et avancé, et en une période répondant à la stratégie RTS.
La rééducation préopératoire a pour objectif de préparer l'athlète à la chirurgie en normalisant la fonction du genou en minimisant l'épanchement du genou, en activant l'activation du quadriceps et avec une démarche normale. Les recherches montrent que la rééducation préopératoire entraîne une fonction postopératoire supérieure du genou post-LCRA. Le stade précoce se concentre sur la résolution de la douleur et de l’oedème, la récupération de l’amplitude des mouvements du genou, la récupération des activités de la vie quotidienne, y compris la capacité de marcher sans béquilles, et la minimisation de l’atrophie musculaire. La rééducation à un stade avancé est axée sur l'optimisation de la performance neuromusculaire et celle du mouvement, ainsi que le RTS, défini comme un continuum de réadaptation sur le terrain spécifique au sport, le retour à l'entraînement, le retour au jeu et enfin le retour à la performance. Bien sûr, la rééducation à mi-parcours se situe entre les phases de rééducation précoce et tardive et est au centre de cet article.
La force musculaire
Les extenseurs du genou
La priorité essentielle de la rééducation à mi-parcours est la restauration rapide de la force musculaire des extenseurs du genou, du volume et de son activation neurale. Les déficits résiduels de la force des extenseurs du genou après ACLR sont associés à une biomécanique médiocre, à une diminution de la fonction du genou et à un risque accru d'arthrose du genou, ainsi qu'à un risque plus élevé de lésions du genou. La force des extenseurs du genou à la fin du stade intermédiaire de la réadaptation devrait être inférieure à 20% du membre opposé, ce qui constitue le fondement de la force musculaire sur laquelle débuter une rééducation ultérieure. Des déficits supérieurs à 20% sont associés à une réduction de la fonction du genou et à des compensations de mouvements lors d'activités à forte charge(sauts).
Des recherches approfondies indiquent que la plupart des patients ne restaurent pas suffisamment la force du quadriceps après un LCRA, avec plus de la moitié des patients présentant un déficit supérieur à 10% par rapport au membre controlatéral non lésé au moment de la RTS.
Cependant des difficultés de restauration de la force des extenseurs du genou apparaissent en raison de l’AMI (ou IAM arthrogenic muscle inhibition) qui, présente après une blessure et une intervention chirurgicale, limite les adaptations.
Il est essentiel d’utiliser une planification efficace, ainsi que des modalités supplémentaires pour en partie surmonter les effets de l’AMI et de l’articulation avec une charge adaptée.
L'une de ces modalités est le BFR qui peut favoriser une hypertrophie musculaire et des gains de force plus optimisés au cours de la phase intermédiaire. Cela permet l'entraînement en résistance chez les athlètes dont la charge est réduite. Il est également recommandé de traiter l'IAM et d'utiliser toute une gamme de modalités pour faciliter l'activation neuromusculaire accrue. Tous ces points sont essentiels pour entamer la phase de rééducation à mi-parcours, afin d'éviter de charger un genou douloureux et irritable, non préparé. En outre, la prise en charge de la douleur et de l'œdème est importante car elle affectera négativement la proprioception articulaire et entraînera une inhibition neuromusculaire via le processus d'IAM. Il a été démontré que la glace et la stimulation électrique transcutanée réduisent temporairement les effets du gonflement sur l'IAM. Enfin, l'utilisation de la stimulation électrique neuromusculaire peut favoriser la récupération de la force de l'extenseur du genou après l'ACLR, pour permettre l'activation directe de l'axone moteur et le recrutement direct des motoneurones inhibés. L'activation musculaire par stimulation électrique neuromusculaire permet également de recruter une plus grande proportion de fibres musculaires de type II par rapport aux contractions volontaires d'intensité similaire.
Nous recommandons également l'inclusion de renforcement des extenseurs du genou à chaînes ouvertes et fermées, par opposition au recours au "renforcement fonctionnel" (par exemple, accroupissement, élévations, fentes). La force fonctionnelle est la capacité à produire de la force dans des situations dans lesquelles les muscles sont couramment utilisés, tandis que des tâches de force isolées (extension du genou sur la machine isocinétique) minimisent la nécessité pour le contrôle neural de développer la « capacité » du muscle à produire de la force. En effet, lorsqu'un patient présente un déficit de force important des extenseurs du genou, il adopte des schémas de mouvement dans lesquels il « triche » et utilise les extenseurs de la hanche au lieu des extenseurs du genou. Même lorsque la cinématique optimale est atteinte (par exemple, en corrigeant le schéma de mouvement compensatoire de la flexion plus importante de la hanche au genou), il subsiste généralement une inhibition du quadriceps, entraînant une diminution du recrutement neuromusculaire, ce qui peut entraîner un stimulus insuffisant. Cela peut expliquer les importants déficits résiduels de force des extenseurs du genou rapportés dans la littérature après ACLR, même chez les athlètes de niveau élite.
Parallèlement, le problème majeur au stade intermédiaire est que de nombreux cliniciens ignorent souvent le membre controlatéral non lésé, ne s’occupant que du côté blessé. Les déficits de la fonction neuromusculaire suite à un LCRA sont généralement bilatéraux. Notre conseil est d'inclure l'entraînement en force des deux membres dans le processus de récupération fonctionnelle du LCA. Il existe certaines preuves que l'entraînement du membre controlatéral peut également entraîner des gains de force pour le membre blessé, via le phénomène de cross effect.
Lors de la mesure de la force des extenseurs du genou dans le cadre du processus de récupération fonctionnelle ou avant la RTS, il est également recommandé de prendre en compte à la fois la force relative (par exemple, LSI) et la force absolue du membre blessé. Nous recommandons, sur la base des preuves et de l'expérience clinique, un LSI de 80% d'extenseur du genou (comparé à un membre controlatéral «préservé») et un couple de pointe> 2 Nm kg -1 sur isocinétisme qui doit être atteint avant de passer au stade avancé de réadaptation et au programme RTS .
Les ischio-jambiers
Le deuxième aspect le plus important de la rééducation à mi-parcours est probablement la récupération de la force des fléchisseurs du genou. La plupart des études rapportent des déficits de résistance des ischio-jambiers pouvant persister de nombreuses années après la chirurgie, avec des déficits compris entre 0 et 20% au moment du RTS. Kyritsis et al. ont montré un risque de lésion du LCA multiplié par 10,6, pour chaque diminution de 10% du rapport de force fléchisseur du genou sur extenseurdu membre blessé chez les joueurs de football professionnels.
Nous recommandons, selon le type de chirurgie, d’ajouter au programme des exercices des ischio-jambiers qui déclenchent une activation sélective en fonction de l’état musculaire et du type de chirurgie. Une approche holistique du renforcement des muscles ischio-jambiers intégrant des exercices à la fois du genou et de la hanche, est également recommandée pour tous les patients. Un renforcement des muscles ischio-jambiers plus intense et sans douleur devrait pouvoir être commencé vers la fin de la mi-phase, avec une LSI d'au moins 80% en fin de mi-phase. Après cela, un accent plus fort doit être mis sur le renforcement de haute intensité, excentrique, à grande vitesse, en fonction de la longueur de muscle et de manière fonctionnelle.
Force des articulations adjacentes
En plus des muscles autour du genou, il est important qu'un aspect de la rééducation à mi-parcours soit concentré à la fois distalement et proximalement par rapport à l'articulation du genou. Des déficits de la force du fléchisseur plantaire et de la force musculaire autour de la hanche et de la région lombo-pelvienne peuvent survenir et affecter la performance neuromusculaire et la qualité du mouvement.
Force de la chaîne cinétique fermée
En plus de la force musculaire / articulaire spécifique, il est également important d'avoir une bonne résistance de la chaîne cinétique fermée. La capacité à effectuer des tâches fonctionnelles implique la capacité du système neuromusculaire à développer une force lors de certains mouvements. La mécanique newtonienne implique que l'accélération du mouvement est fonction de la force appliquée / de la masse corporelle (force = masse × accélération) et, de ce fait, la force relative est théoriquement importante pour une performance de mouvement optimale. En outre, il existe une bonne association entre la force de la chaîne cinétique fermée (force de squat dynamique ou isométrique, par exemple) et la performance sportive lors de tâches sportives telles que sauter, courir en sprint et changer de direction. Dans le contexte de la réadaptation à mi-parcours, il est important de rétablir la force nécessaire de la chaîne cinétique fermée pour faciliter la transition vers des tâches fonctionnelles plus exigeantes. Il est recommandé de disposer d'une progression optimale tout en développant une résistance suffisante de la chaîne cinétique fermée pour tolérer la charge. Il est recommandé de pouvoir tolérer confortablement 1,5 fois la masse du corps d'un membre (par exemple, appui des jambes ou compression isométrique d'une jambe, couple de pointe ou 1RM prédit) avant de passer à un stade de rééducation avancé.
Les extenseurs du genou
La priorité essentielle de la rééducation à mi-parcours est la restauration rapide de la force musculaire des extenseurs du genou, du volume et de son activation neurale. Les déficits résiduels de la force des extenseurs du genou après ACLR sont associés à une biomécanique médiocre, à une diminution de la fonction du genou et à un risque accru d'arthrose du genou, ainsi qu'à un risque plus élevé de lésions du genou. La force des extenseurs du genou à la fin du stade intermédiaire de la réadaptation devrait être inférieure à 20% du membre opposé, ce qui constitue le fondement de la force musculaire sur laquelle débuter une rééducation ultérieure. Des déficits supérieurs à 20% sont associés à une réduction de la fonction du genou et à des compensations de mouvements lors d'activités à forte charge(sauts).
Des recherches approfondies indiquent que la plupart des patients ne restaurent pas suffisamment la force du quadriceps après un LCRA, avec plus de la moitié des patients présentant un déficit supérieur à 10% par rapport au membre controlatéral non lésé au moment de la RTS.
Cependant des difficultés de restauration de la force des extenseurs du genou apparaissent en raison de l’AMI (ou IAM arthrogenic muscle inhibition) qui, présente après une blessure et une intervention chirurgicale, limite les adaptations.
Il est essentiel d’utiliser une planification efficace, ainsi que des modalités supplémentaires pour en partie surmonter les effets de l’AMI et de l’articulation avec une charge adaptée.
L'une de ces modalités est le BFR qui peut favoriser une hypertrophie musculaire et des gains de force plus optimisés au cours de la phase intermédiaire. Cela permet l'entraînement en résistance chez les athlètes dont la charge est réduite. Il est également recommandé de traiter l'IAM et d'utiliser toute une gamme de modalités pour faciliter l'activation neuromusculaire accrue. Tous ces points sont essentiels pour entamer la phase de rééducation à mi-parcours, afin d'éviter de charger un genou douloureux et irritable, non préparé. En outre, la prise en charge de la douleur et de l'œdème est importante car elle affectera négativement la proprioception articulaire et entraînera une inhibition neuromusculaire via le processus d'IAM. Il a été démontré que la glace et la stimulation électrique transcutanée réduisent temporairement les effets du gonflement sur l'IAM. Enfin, l'utilisation de la stimulation électrique neuromusculaire peut favoriser la récupération de la force de l'extenseur du genou après l'ACLR, pour permettre l'activation directe de l'axone moteur et le recrutement direct des motoneurones inhibés. L'activation musculaire par stimulation électrique neuromusculaire permet également de recruter une plus grande proportion de fibres musculaires de type II par rapport aux contractions volontaires d'intensité similaire.
Nous recommandons également l'inclusion de renforcement des extenseurs du genou à chaînes ouvertes et fermées, par opposition au recours au "renforcement fonctionnel" (par exemple, accroupissement, élévations, fentes). La force fonctionnelle est la capacité à produire de la force dans des situations dans lesquelles les muscles sont couramment utilisés, tandis que des tâches de force isolées (extension du genou sur la machine isocinétique) minimisent la nécessité pour le contrôle neural de développer la « capacité » du muscle à produire de la force. En effet, lorsqu'un patient présente un déficit de force important des extenseurs du genou, il adopte des schémas de mouvement dans lesquels il « triche » et utilise les extenseurs de la hanche au lieu des extenseurs du genou. Même lorsque la cinématique optimale est atteinte (par exemple, en corrigeant le schéma de mouvement compensatoire de la flexion plus importante de la hanche au genou), il subsiste généralement une inhibition du quadriceps, entraînant une diminution du recrutement neuromusculaire, ce qui peut entraîner un stimulus insuffisant. Cela peut expliquer les importants déficits résiduels de force des extenseurs du genou rapportés dans la littérature après ACLR, même chez les athlètes de niveau élite.
Parallèlement, le problème majeur au stade intermédiaire est que de nombreux cliniciens ignorent souvent le membre controlatéral non lésé, ne s’occupant que du côté blessé. Les déficits de la fonction neuromusculaire suite à un LCRA sont généralement bilatéraux. Notre conseil est d'inclure l'entraînement en force des deux membres dans le processus de récupération fonctionnelle du LCA. Il existe certaines preuves que l'entraînement du membre controlatéral peut également entraîner des gains de force pour le membre blessé, via le phénomène de cross effect.
Lors de la mesure de la force des extenseurs du genou dans le cadre du processus de récupération fonctionnelle ou avant la RTS, il est également recommandé de prendre en compte à la fois la force relative (par exemple, LSI) et la force absolue du membre blessé. Nous recommandons, sur la base des preuves et de l'expérience clinique, un LSI de 80% d'extenseur du genou (comparé à un membre controlatéral «préservé») et un couple de pointe> 2 Nm kg -1 sur isocinétisme qui doit être atteint avant de passer au stade avancé de réadaptation et au programme RTS .
Les ischio-jambiers
Le deuxième aspect le plus important de la rééducation à mi-parcours est probablement la récupération de la force des fléchisseurs du genou. La plupart des études rapportent des déficits de résistance des ischio-jambiers pouvant persister de nombreuses années après la chirurgie, avec des déficits compris entre 0 et 20% au moment du RTS. Kyritsis et al. ont montré un risque de lésion du LCA multiplié par 10,6, pour chaque diminution de 10% du rapport de force fléchisseur du genou sur extenseurdu membre blessé chez les joueurs de football professionnels.
Nous recommandons, selon le type de chirurgie, d’ajouter au programme des exercices des ischio-jambiers qui déclenchent une activation sélective en fonction de l’état musculaire et du type de chirurgie. Une approche holistique du renforcement des muscles ischio-jambiers intégrant des exercices à la fois du genou et de la hanche, est également recommandée pour tous les patients. Un renforcement des muscles ischio-jambiers plus intense et sans douleur devrait pouvoir être commencé vers la fin de la mi-phase, avec une LSI d'au moins 80% en fin de mi-phase. Après cela, un accent plus fort doit être mis sur le renforcement de haute intensité, excentrique, à grande vitesse, en fonction de la longueur de muscle et de manière fonctionnelle.
Force des articulations adjacentes
En plus des muscles autour du genou, il est important qu'un aspect de la rééducation à mi-parcours soit concentré à la fois distalement et proximalement par rapport à l'articulation du genou. Des déficits de la force du fléchisseur plantaire et de la force musculaire autour de la hanche et de la région lombo-pelvienne peuvent survenir et affecter la performance neuromusculaire et la qualité du mouvement.
Force de la chaîne cinétique fermée
En plus de la force musculaire / articulaire spécifique, il est également important d'avoir une bonne résistance de la chaîne cinétique fermée. La capacité à effectuer des tâches fonctionnelles implique la capacité du système neuromusculaire à développer une force lors de certains mouvements. La mécanique newtonienne implique que l'accélération du mouvement est fonction de la force appliquée / de la masse corporelle (force = masse × accélération) et, de ce fait, la force relative est théoriquement importante pour une performance de mouvement optimale. En outre, il existe une bonne association entre la force de la chaîne cinétique fermée (force de squat dynamique ou isométrique, par exemple) et la performance sportive lors de tâches sportives telles que sauter, courir en sprint et changer de direction. Dans le contexte de la réadaptation à mi-parcours, il est important de rétablir la force nécessaire de la chaîne cinétique fermée pour faciliter la transition vers des tâches fonctionnelles plus exigeantes. Il est recommandé de disposer d'une progression optimale tout en développant une résistance suffisante de la chaîne cinétique fermée pour tolérer la charge. Il est recommandé de pouvoir tolérer confortablement 1,5 fois la masse du corps d'un membre (par exemple, appui des jambes ou compression isométrique d'une jambe, couple de pointe ou 1RM prédit) avant de passer à un stade de rééducation avancé.
Qualité du mouvement
Plusieurs études ont mis en évidence une altération de la qualité des mouvements dans le membre impliqué chez les patients ACLR, hommes et femmes, par rapport au membre contrôle. Une perturbation du LCA entraîne une instabilité mécanique du genou et peut altérer le contrôle neuromusculaire en raison de perturbations des mécanorécepteurs au sein du ligament et d'une modification de la gestuelle et de la proprioception. Il semble qu'une lésion du LCA entraîne une altération de la qualité du mouvement bilatéralement par rapport à la qualité du mouvement d'avant la lésion. Une altération de la qualité des mouvements a été associée à un risque accru de blessure secondaire ipsilatérale ou controlatérale et au développement précoce d'une arthrose de l'articulation du genou. Paterno et al. ont associé de manière prospective une qualité de mouvement altérée au risque de LCA secondaire. Les auteurs ont identifié quatre facteurs prédictifs du risque de LCA secondaire chez un groupe de jeunes athlètes sportives, notamment une augmentation du valgus du genou, une asymétrie dans le moment extenseur interne du genou, la stabilité posturale de la jambe porteuse et le moment de rotation opposée de la hanche comme facteurs significatifs du risque de nouvelle blessure. De plus, Paterno et al. ont démontré que les personnes présentant un déficit de contrôle postural au cours de tâches de type fonctionnel présentaient un risque accru de blessure secondaire. Par conséquent, il est important d’établir une qualité de mouvement symétrique et optimale dans les tâches motrice afin de disposer des bases de mouvement adéquates sur lesquelles réorienter des tâches de mouvement plus exigeantes.
Avant d'ajouter de la charge, il est important que la technique optimale soit atteinte et que le dysfonctionnement sous-jacent spécifique ait été résolu pour assurer une qualité de mouvement et une adaptation plus optimale du programme. L'utilisation de techniques de coaching et l'utilisation de bio-feedback via l'analyse vidéo pour maximiser la compréhension cognitive sont fortement recommandées. En outre, l’incorporation de stratégies visant à optimiser l’apprentissage moteur est encouragée, notamment par : (1) l’utilisation d’un focus externe; (2) un apprentissage implicite; (3) un apprentissage différentiel et (4) puis un apprentissage auto-contrôlé.
Plusieurs études ont mis en évidence une altération de la qualité des mouvements dans le membre impliqué chez les patients ACLR, hommes et femmes, par rapport au membre contrôle. Une perturbation du LCA entraîne une instabilité mécanique du genou et peut altérer le contrôle neuromusculaire en raison de perturbations des mécanorécepteurs au sein du ligament et d'une modification de la gestuelle et de la proprioception. Il semble qu'une lésion du LCA entraîne une altération de la qualité du mouvement bilatéralement par rapport à la qualité du mouvement d'avant la lésion. Une altération de la qualité des mouvements a été associée à un risque accru de blessure secondaire ipsilatérale ou controlatérale et au développement précoce d'une arthrose de l'articulation du genou. Paterno et al. ont associé de manière prospective une qualité de mouvement altérée au risque de LCA secondaire. Les auteurs ont identifié quatre facteurs prédictifs du risque de LCA secondaire chez un groupe de jeunes athlètes sportives, notamment une augmentation du valgus du genou, une asymétrie dans le moment extenseur interne du genou, la stabilité posturale de la jambe porteuse et le moment de rotation opposée de la hanche comme facteurs significatifs du risque de nouvelle blessure. De plus, Paterno et al. ont démontré que les personnes présentant un déficit de contrôle postural au cours de tâches de type fonctionnel présentaient un risque accru de blessure secondaire. Par conséquent, il est important d’établir une qualité de mouvement symétrique et optimale dans les tâches motrice afin de disposer des bases de mouvement adéquates sur lesquelles réorienter des tâches de mouvement plus exigeantes.
Avant d'ajouter de la charge, il est important que la technique optimale soit atteinte et que le dysfonctionnement sous-jacent spécifique ait été résolu pour assurer une qualité de mouvement et une adaptation plus optimale du programme. L'utilisation de techniques de coaching et l'utilisation de bio-feedback via l'analyse vidéo pour maximiser la compréhension cognitive sont fortement recommandées. En outre, l’incorporation de stratégies visant à optimiser l’apprentissage moteur est encouragée, notamment par : (1) l’utilisation d’un focus externe; (2) un apprentissage implicite; (3) un apprentissage différentiel et (4) puis un apprentissage auto-contrôlé.
Remise en forme de la condition physique
Réussir la RTS implique non seulement de résoudre les déficiences au niveau du genou, mais également de restaurer la fonction neuromusculaire, la qualité de mouvement spécifique au sport et la capacité physique. Pour y parvenir, nous devons penser au « retour à la performance » tout au long du processus de récupération fonctionnelle. Le processus de réhabilitation et de RTS après ACLR sont longs (généralement de 6 à 9 mois) et offrent la possibilité de développer les capacités physiques de l'athlète à un niveau supérieur à celui qui était avant la blessure. En outre, il est également possible de travailler d’autres segments tels que la morphologie musculaire ou la force du haut du corps. Bien que la rééducation en fin de parcours et l'entraînement RTS impliquent en grande partie le reconditionnement de la condition physique, il est important qu'un athlète entame une rééducation en fin de parcours avec un profil de condition physique un entraînement intense pour atteindre ce niveau supérieur de performance athlétique.
Réussir la RTS implique non seulement de résoudre les déficiences au niveau du genou, mais également de restaurer la fonction neuromusculaire, la qualité de mouvement spécifique au sport et la capacité physique. Pour y parvenir, nous devons penser au « retour à la performance » tout au long du processus de récupération fonctionnelle. Le processus de réhabilitation et de RTS après ACLR sont longs (généralement de 6 à 9 mois) et offrent la possibilité de développer les capacités physiques de l'athlète à un niveau supérieur à celui qui était avant la blessure. En outre, il est également possible de travailler d’autres segments tels que la morphologie musculaire ou la force du haut du corps. Bien que la rééducation en fin de parcours et l'entraînement RTS impliquent en grande partie le reconditionnement de la condition physique, il est important qu'un athlète entame une rééducation en fin de parcours avec un profil de condition physique un entraînement intense pour atteindre ce niveau supérieur de performance athlétique.
Recommandations
Lors de la conception de l'approche à mi-parcours, il est important de se concentrer sur les objectifs / priorités. Le travail exact et le temps alloué à chaque objectif d'entraînement et à chaque environnement dépendent de l'individu, de ses objectifs et de son engagement en matière de temps. En outre, certains facteurs doivent être pris en compte lors de la réadaptation de patients présentant différents types de greffe, ainsi que de lésions concomitantes telles qu'une lésion méniscale, des défauts chondraux ou d’autres lésions ligamentaires. La rééducation à mi-parcours implique une grande transition en termes de capacité fonctionnelle de l'athlète blessé, passant d'un point de vue de la marche normale au début de la phase à l'obligation de pouvoir courir avec une course suffisamment normalisée.
Il est essentiel de parvenir à une charge optimale (définie comme la charge appliquée aux structures qui optimise l'adaptation physiologique), lors du processus de récupération fonctionnelle, qui sera spécifique à l'athlète blessé et changera en fonction de sa capacité fonctionnelle. En particulier, le stimulus doit cibler de manière optimale l'objectif spécifique d'entraînement (par exemple, endurance musculaire, hypertrophie, force, puissance), tout en évitant des charges excessives qui pourraient nuire à l'articulation / ligament et / ou l'articulation fémoro-patellaire en cours de guérison. Le genou est souvent compromis en charge tout au long de la phase de rééducation et par conséquent, ne peut tolérer des forces excessivement élevées (par exemple, un entraînement en résistance de très haute intensité, 85–90% +, 5 RM). Des forces excessives sur le genou entraîneraient une surcharge, une douleur et un gonflement et pourraient éventuellement desserrer le greffon du LCA. Ainsi, le programme de récupération fonctionnelle nécessite une planification minutieuse.
Traditionnellement, on pensait que des charges très élevées étaient nécessaires pour activer toutes les unités motrices de type II selon le principe de la taille de Henneman et obtenir une hypertrophie musculaire complète. Cependant, il est suggéré que davantage d'entraînement à faible charge recrute également des fibres musculaires à contraction rapide et peut permettre une hypertrophie musculaire et des gains de force, à condition que l'ensemble de travail soit proche de la fatigue. En tant que tel, bien qu’il ne soit pas optimal pour l’hypertrophie musculaire, une charge faible jusqu’à la fatigue peut être utilisée comme stratégie d’hypertrophie durant les premiers stades de la réadaptation du LCA.
À la lumière de ce qui précède, nous recommandons de scinder le stade intermédiaire de la réadaptation en deux parties / blocs d’entraînement distincts, afin de permettre un travail spécifique en fonction du statut fonctionnel.
La première moitié de l'activité cible l'athlète avec une charge compromise, souvent avec une faiblesse du quadriceps et un dysfonctionnement, avec difficultés à réaliser la majorité des tâches fonctionnelles. Au cours de cette étape, nous recommandons d’utiliser des résistances plus faibles (par exemple 12-20 RM) et de mettre davantage l’accent sur les exercices non portants (y compris les exercices des membres inférieurs et du bassin lombo-pelvien) et sur les tâches de renforcement basées sur machine. Nous recommandons que cela soit accompagné de modalités supplémentaires pour surmonter les effets négatifs de l'IAM, permettant une activation neuromusculaire plus élevée (par exemple, une stimulation électrique neuromusculaire) et / ou favorisant l'accumulation de stimuli métaboliques (par exemple, BFR). Bien que cela manque de spécificité de tâche et de transfert vers des exercices / mouvements fonctionnels, comme décrit, cela peut souvent mieux cibler un groupe musculaire spécifique isolément. Nous recommandons toujours l'utilisation d'exercices fonctionnels pendant cette période, mais principalement dans le but d'enseigner la technique optimale et d'améliorer la coordination intermusculaire, par opposition à l'amélioration de la taille et de la force musculaires. Au cours de ce premier bloc d’entraînement, les athlètes ne pourront pas effectuer la majorité des tâches fonctionnelles. En tant que tel, nous recommandons, dans la mesure du possible, d’utiliser l’hydrothérapie.
Au cours du deuxième bloc d’entraînement, nous encourageons la progression vers des intensités légèrement supérieures d’entraînement en force, généralement de 8 à 12 RM ou de 70 à 80% maximum pour le membre blessé. En outre, la rééducation progressive des mouvements avec appuis et le renforcement fonctionnel sont désormais encouragés, de même que la combinaison d'exercices lombo-pelviens et e la hanche non porteurs et porteurs. La piscine peut à nouveau être utilisée, le cas échéant, pour inclure des activités de déplacement de charge plus élevées, telles que l'atterrissage d'un seul membre, ainsi que des tâches de plyométrie. Une activité de type plyométrique entre l'eau et à sec semble entraîner une réduction de l'inflammation articulaire et de la douleur perçue.
Une considération importante est de savoir quand et comment initier une course basée sur un tapis roulant. Il est important de noter que la course est une tâche très chargée et nécessite une force et un contrôle neuromusculaire importants. Chaque étape de la course représente environ 2 à 3 fois la masse corporelle. Une mise en œuvre efficace de la course peut constituer un stimulus d’entraînement utile pour développer la force et le contrôle neuromusculaire, mais il est important que le patient soit suffisamment préparé pour commencer à courir. Pour décider quand un patient est prêt à reprendre la course, la plupart des études utilisent des critères basés sur le temps, le temps médian étant de 12 semaines. La capacité à effectuer des tâches spécifiques, comme l'exécution, n'est pas liée aux temps de cicatrisation, mais plus précisément au statut fonctionnel. Moins de 20% des études ont rapporté des critères cliniques, de force ou de performance pour revenir à la course, même si les meilleures preuves recommandent des critères basés sur la performance combinée avec des critères basés sur le temps pour commencer les activités en cours après ACLR. La plupart des autres critères utilisés au-delà du temps sont similaires aux critères utilisés lors de la rééducation en phase intermédiaire (par exemple, douleur <2,> 120 ° ou flexion complète du genou, épanchement nul et absence d'instabilité du genou), et ainsi de suite. Les autres critères utiles sont une LSI de 70%. Nous suggérons d’obtenir une force maximale de la chaîne cinétique fermée avec une jambe égale à au moins 1,25 fois la masse corporelle, une LSI supérieure à 70%, ainsi qu’une bonne qualité de mouvement de réception en uni et bilatérale.
Il est également important de planifier efficacement les activités de réadaptation à mi-parcours afin d’assurer un stimulus optimal pour l’adaptation, ainsi que des variations de charge et une récupération suffisante au cours de la semaine et entre celles-ci (par exemple, la périodisation). Pour les athlètes dits récréationnels la planification du programme est souvent plus simple, puisqu'ils s'entraînent généralement au maximum 2 à 3 fois par semaine. Ils nécessitent donc de se concentrer sur les priorités et de reproduire les séances. Cela impliquerait normalement 2 à 3 jours entre les sessions permettant une récupération suffisante. La remise en forme est moins une priorité. Cependant, les athlètes d'élite ont un profil de forme physique beaucoup plus élevé, qui doit être maintenu et nécessite un investissement plus important dans le reconditionnement afin de le préserver. Nous planifions généralement un programme professionnel sur 10 sessions, réparties dans différents environnements en fonction du stade.
Pour que le programme progresse de manière optimale, il est également important de suivre ces progrès de manière objective. Il est recommandé d'inclure une série de contrôles réguliers ainsi que des tests de dépistage pour suivre les progrès de l'athlète.
La publication:
Optimising the ‘Mid‐Stage’ Training and Testing Process After ACL Reconstruction. Matthew Buckthorpe · Francesco Della Villa. Sports Medicine. Doi: 10.1007/s40279-019-01222-6
Lors de la conception de l'approche à mi-parcours, il est important de se concentrer sur les objectifs / priorités. Le travail exact et le temps alloué à chaque objectif d'entraînement et à chaque environnement dépendent de l'individu, de ses objectifs et de son engagement en matière de temps. En outre, certains facteurs doivent être pris en compte lors de la réadaptation de patients présentant différents types de greffe, ainsi que de lésions concomitantes telles qu'une lésion méniscale, des défauts chondraux ou d’autres lésions ligamentaires. La rééducation à mi-parcours implique une grande transition en termes de capacité fonctionnelle de l'athlète blessé, passant d'un point de vue de la marche normale au début de la phase à l'obligation de pouvoir courir avec une course suffisamment normalisée.
Il est essentiel de parvenir à une charge optimale (définie comme la charge appliquée aux structures qui optimise l'adaptation physiologique), lors du processus de récupération fonctionnelle, qui sera spécifique à l'athlète blessé et changera en fonction de sa capacité fonctionnelle. En particulier, le stimulus doit cibler de manière optimale l'objectif spécifique d'entraînement (par exemple, endurance musculaire, hypertrophie, force, puissance), tout en évitant des charges excessives qui pourraient nuire à l'articulation / ligament et / ou l'articulation fémoro-patellaire en cours de guérison. Le genou est souvent compromis en charge tout au long de la phase de rééducation et par conséquent, ne peut tolérer des forces excessivement élevées (par exemple, un entraînement en résistance de très haute intensité, 85–90% +, 5 RM). Des forces excessives sur le genou entraîneraient une surcharge, une douleur et un gonflement et pourraient éventuellement desserrer le greffon du LCA. Ainsi, le programme de récupération fonctionnelle nécessite une planification minutieuse.
- Les données actuelles concernant la théorie de l'entraînement chez des individus non lésés indiquent que les adaptations de la force sont obtenues dans une gamme d'intensités de 40 à 95%).
- Une activation neuromusculaire de 40 à 60% est nécessaire au minimum pour un effet renforçant.
- L'American College of Sports Medicine recommande des doses de 60 à 70% de 1RM pour le développement de la force musculaire et de 70 à 85% pour l'hypertrophie.
Traditionnellement, on pensait que des charges très élevées étaient nécessaires pour activer toutes les unités motrices de type II selon le principe de la taille de Henneman et obtenir une hypertrophie musculaire complète. Cependant, il est suggéré que davantage d'entraînement à faible charge recrute également des fibres musculaires à contraction rapide et peut permettre une hypertrophie musculaire et des gains de force, à condition que l'ensemble de travail soit proche de la fatigue. En tant que tel, bien qu’il ne soit pas optimal pour l’hypertrophie musculaire, une charge faible jusqu’à la fatigue peut être utilisée comme stratégie d’hypertrophie durant les premiers stades de la réadaptation du LCA.
À la lumière de ce qui précède, nous recommandons de scinder le stade intermédiaire de la réadaptation en deux parties / blocs d’entraînement distincts, afin de permettre un travail spécifique en fonction du statut fonctionnel.
La première moitié de l'activité cible l'athlète avec une charge compromise, souvent avec une faiblesse du quadriceps et un dysfonctionnement, avec difficultés à réaliser la majorité des tâches fonctionnelles. Au cours de cette étape, nous recommandons d’utiliser des résistances plus faibles (par exemple 12-20 RM) et de mettre davantage l’accent sur les exercices non portants (y compris les exercices des membres inférieurs et du bassin lombo-pelvien) et sur les tâches de renforcement basées sur machine. Nous recommandons que cela soit accompagné de modalités supplémentaires pour surmonter les effets négatifs de l'IAM, permettant une activation neuromusculaire plus élevée (par exemple, une stimulation électrique neuromusculaire) et / ou favorisant l'accumulation de stimuli métaboliques (par exemple, BFR). Bien que cela manque de spécificité de tâche et de transfert vers des exercices / mouvements fonctionnels, comme décrit, cela peut souvent mieux cibler un groupe musculaire spécifique isolément. Nous recommandons toujours l'utilisation d'exercices fonctionnels pendant cette période, mais principalement dans le but d'enseigner la technique optimale et d'améliorer la coordination intermusculaire, par opposition à l'amélioration de la taille et de la force musculaires. Au cours de ce premier bloc d’entraînement, les athlètes ne pourront pas effectuer la majorité des tâches fonctionnelles. En tant que tel, nous recommandons, dans la mesure du possible, d’utiliser l’hydrothérapie.
Au cours du deuxième bloc d’entraînement, nous encourageons la progression vers des intensités légèrement supérieures d’entraînement en force, généralement de 8 à 12 RM ou de 70 à 80% maximum pour le membre blessé. En outre, la rééducation progressive des mouvements avec appuis et le renforcement fonctionnel sont désormais encouragés, de même que la combinaison d'exercices lombo-pelviens et e la hanche non porteurs et porteurs. La piscine peut à nouveau être utilisée, le cas échéant, pour inclure des activités de déplacement de charge plus élevées, telles que l'atterrissage d'un seul membre, ainsi que des tâches de plyométrie. Une activité de type plyométrique entre l'eau et à sec semble entraîner une réduction de l'inflammation articulaire et de la douleur perçue.
Une considération importante est de savoir quand et comment initier une course basée sur un tapis roulant. Il est important de noter que la course est une tâche très chargée et nécessite une force et un contrôle neuromusculaire importants. Chaque étape de la course représente environ 2 à 3 fois la masse corporelle. Une mise en œuvre efficace de la course peut constituer un stimulus d’entraînement utile pour développer la force et le contrôle neuromusculaire, mais il est important que le patient soit suffisamment préparé pour commencer à courir. Pour décider quand un patient est prêt à reprendre la course, la plupart des études utilisent des critères basés sur le temps, le temps médian étant de 12 semaines. La capacité à effectuer des tâches spécifiques, comme l'exécution, n'est pas liée aux temps de cicatrisation, mais plus précisément au statut fonctionnel. Moins de 20% des études ont rapporté des critères cliniques, de force ou de performance pour revenir à la course, même si les meilleures preuves recommandent des critères basés sur la performance combinée avec des critères basés sur le temps pour commencer les activités en cours après ACLR. La plupart des autres critères utilisés au-delà du temps sont similaires aux critères utilisés lors de la rééducation en phase intermédiaire (par exemple, douleur <2,> 120 ° ou flexion complète du genou, épanchement nul et absence d'instabilité du genou), et ainsi de suite. Les autres critères utiles sont une LSI de 70%. Nous suggérons d’obtenir une force maximale de la chaîne cinétique fermée avec une jambe égale à au moins 1,25 fois la masse corporelle, une LSI supérieure à 70%, ainsi qu’une bonne qualité de mouvement de réception en uni et bilatérale.
Il est également important de planifier efficacement les activités de réadaptation à mi-parcours afin d’assurer un stimulus optimal pour l’adaptation, ainsi que des variations de charge et une récupération suffisante au cours de la semaine et entre celles-ci (par exemple, la périodisation). Pour les athlètes dits récréationnels la planification du programme est souvent plus simple, puisqu'ils s'entraînent généralement au maximum 2 à 3 fois par semaine. Ils nécessitent donc de se concentrer sur les priorités et de reproduire les séances. Cela impliquerait normalement 2 à 3 jours entre les sessions permettant une récupération suffisante. La remise en forme est moins une priorité. Cependant, les athlètes d'élite ont un profil de forme physique beaucoup plus élevé, qui doit être maintenu et nécessite un investissement plus important dans le reconditionnement afin de le préserver. Nous planifions généralement un programme professionnel sur 10 sessions, réparties dans différents environnements en fonction du stade.
Pour que le programme progresse de manière optimale, il est également important de suivre ces progrès de manière objective. Il est recommandé d'inclure une série de contrôles réguliers ainsi que des tests de dépistage pour suivre les progrès de l'athlète.
La publication:
Optimising the ‘Mid‐Stage’ Training and Testing Process After ACL Reconstruction. Matthew Buckthorpe · Francesco Della Villa. Sports Medicine. Doi: 10.1007/s40279-019-01222-6
Kinesport:
Cette publication est une synthèse générale avec une grosse référence bibliographique/ Il y a toutefois quelques zones de discordances notamment pour l' AMI.
Ce sujets seront développés lors du symposium KINESPORT les 13 et 14 janvier 2020.
www.kinesport-events.com
Cette publication est une synthèse générale avec une grosse référence bibliographique/ Il y a toutefois quelques zones de discordances notamment pour l' AMI.
Ce sujets seront développés lors du symposium KINESPORT les 13 et 14 janvier 2020.
www.kinesport-events.com
