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Une psychiatrie mondialisée

Paru dans Courrier International



Une psychiatrie mondialisée. Comment lʼOccident exporte ses troubles mentaux

© Dessin dʼOtto paru dans The Economist, Londres


En ces temps de mondialisation, nous devrions être sensibles aux différences locales et y attacher de la valeur. Et savoir que toutes les cultures nʼont pas la même conception de la psychologie humaine est crucial dans lʼapproche de la santé et de la maladie mentale.

Ainsi, un Nigérian peut souffrir dʼune forme de dépression propre à sa culture, quʼil décrira par une sensation de brûlure dans la tête, alors quʼun paysan chinois parlera simplement de douleurs à lʼépaule ou à lʼestomac. Et une étude auprès de réfugiées salvadoriennes traumatisées par une longue guerre civile a montré que certaines dʼentre elles ressentaient ce quʼelles appellent des calorías, une sensation de chaleur corporelle intense.

Les psychiatres et les anthropologues médicaux qui étudient la maladie mentale dans différentes cultures ont constaté depuis longtemps que les troubles mentaux nʼétaient pas uniformément répartis dans le monde et ne se manifestaient pas partout de la même façon. Malheureusement, aux Etats-Unis, pays qui domine le débat international sur la classification et le traitement des pathologies, les professionnels de la santé mentale font souvent peu de cas de ces différences. Pis, les pathologies mentales sʼuniformisent à un rythme vertigineux.
Cʼest cela qui mʼa incité à écrire Crazy Like Us [Fous comme nous], où jʼétudie la propagation de quatre maladies : lʼétat de stress posttraumatique (ESPT), lʼanorexie, la schizophrénie et la dépression. Je mʼattacherai ici à deux formes occidentales de pathologies mentales, la dépression et lʼESPT, qui se répandent dans le monde à la vitesse dʼune maladie contagieuse, annihilant sur leur passage les formes locales existantes.
Deux forces puissantes mais distinctes sont à lʼœuvre. Le diagnostic de lʼESPT est propagé par des groupes de thérapeutes occidentaux itinérants, qui établissent des centres dʼaide psychologique dʼurgence au lendemain de guerres et de catastrophes naturelles. Quant à notre conception occidentale de la dépression, ce sont des multinationales pharmaceutiques qui la promeuvent, car elles engrangent des bénéfices colossaux chaque fois que de nouvelles cultures intègrent cette notion et achètent
leurs antidépresseurs.
Laurence Kirmayer, directeur du département de psychiatrie sociale et transculturelle à lʼuniversité McGill de Montréal, était aux premières loges lorsque le laboratoire GlaxoSmithKline (GSK) lança au Japon, en 2000, son antidépresseur à base de paroxétine (commercialisé selon les pays sous le nom de Paxil, Seroxat ou Deroxat). Kirmayer, grand spécialiste de lʼimpact du milieu culturel sur la santé mentale, avait été invité à un colloque parrainé par le laboratoire au Japon. Ce nʼest quʼà son arrivée quʼil en comprit les intentions véritables : GSK avait besoin de ses connaissances pour comprendre comment modifier les croyances culturelles autour de la maladie.
“La présentation clinique de la dépression et de lʼanxiété dépend non seulement de lʼenvironnement ethnoculturel des patients, mais aussi des structures du système de santé dans lequel ils sʼinsèrent et des catégories et concepts diagnostiques quʼils rencontrent dans les médias et dans leurs échanges avec leur famille, leurs amis et les médecins”, écrira plus tard Kirmayer dans The Journal of Clinical Psychiatry. Avec la mondialisation, tous ces facteurs sont “en interaction et en transformation constantes de part et dʼautre des frontières ethniques, culturelles, sociales et nationales”. Autrement dit, les croyances culturelles sur la dépression et la représentation de soi sont malléables et perméables aux messages qui sʼexportent dʼune culture à lʼautre.
Le marché japonais posait à GSK un problème extrêmement difficile. Certes, il existait bien au Japon un diagnostic clinique de la dépression (utsubyo), mais il ne ressemblait en rien à la version américaine : il décrivait une pathologie aussi dévastatrice et aussi stigmatisante que la schizophrénie, et rare de surcroît, ce qui compromettait les perspectives commerciales des antidépresseurs au Japon. La plupart des autres états mélancoliques nʼy étaient pas considérés comme des maladies. Pour que la paroxétine soit un succès, il ne suffisait donc pas dʼaccaparer le marché restreint des Japonais à qui lʼon avait diagnostiqué une utsubyo. Il fallait modifier lʼidée quʼon se faisait de la dépression dans le pays.
Modifier lʼidée quʼon se faisait de la dépression au Japon
“Jʼai vu une multinationale pharmaceutique travailler dur pour redéfinir les représentations de la santé mentale, raconte Laurence Kirmayer. De tels changements ont des effets considérables, car ils influent sur les conceptions culturelles de la personne, mais aussi sur la façon dont les gens mènent leur vie. Et cʼest un processus à lʼœuvre partout dans le monde. Ces entreprises chamboulent des croyances enracinées de longue date dans les cultures sur le sens de la maladie et de la guérison.”
GSK est manifestement parvenu à ses fins. En présentant la dépression comme un kokoro no kaze (“un rhume de lʼâme”), le laboratoire a réussi à généraliser le diagnostic. Lʼannée qui a suivi le lancement de la paroxétine sur le marché japonais, les ventes ont rapporté
100 millions de dollars. En 2005, elles avoisinaient les 350 millions de dollars. Mais la dépression a un rude concurrent : lʼétat de stress posttraumatique. Ce syndrome nʼa une existence “officielle” que depuis 1980, date de son entrée dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), établi par lʼAssociation américaine de psychiatrie, mais il a connu un essor fulgurant. Les thérapeutes occidentaux lʼinvoquent dans le monde entier après des catastrophes naturelles, des guerres et des génocides. Pour Allan Young, anthropologue médical à lʼuniversité McGill, la généralisation des diagnostics dʼESPT dans le monde est sans doute “la plus belle success story de la mondialisation”.
Les thérapeutes se précipitent trop souvent pour guérir les blessures psychiques des personnes traumatisées sans se demander si ce diagnostic est pertinent partout. “Le sens que lʼon donne à un événement douloureux a de lourdes répercussions sur le psychisme humain, et ce sens nʼest pas le même partout. Le sens importe tout autant que lʼévénement lui-même”, souligne Ken Miller, psychologue au Pomona College, en Californie, qui a étudié les réactions aux traumatismes de guerre en Afghanistan et ailleurs.
Il a constaté de nombreuses réactions psychologiques qui nʼétaient pas répertoriées en Occident parmi les symptômes dʼESPT, et dont certaines nʼavaient aucune traduction connue en anglais. En Afghanistan par exemple, Ken Miller a rencontré lʼasabi, sorte dʼhypersensibilité nerveuse, et le fishar-e bala, une sensation dʼagitation ou de tension trop élevée.
Après le tsunami de décembre 2004, Giathra Fernando, psychologue à lʼuniversité dʼEtat de Californie à Los Angeles, a également constaté au Sri Lanka des réactions psychologiques au traumatisme propres à la culture locale. Le plus souvent, les Sri-Lankais décrivaient des symptômes qui ne correspondaient pas à ceux figurant dans la plupart des tableaux cliniques utilisés en Occident pour lʼESPT (hypervigilance, émoussement des émotions, etc.). Les travaux de Giathra Fernando montrent que les personnes qui continuaient de souffrir étaient celles qui sʼétaient retrouvées coupées de leur réseau social ou ne remplissaient pas leur rôle au sein de groupes de parenté. Ainsi, pour les Sri-Lankais, les dégâts causés par le tsunami se produisaient non pas à lʼintérieur dʼeux-mêmes, mais à lʼextérieur, dans leur
environnement social.
Parmi les chercheurs qui ont rencontré des expressions du traumatisme propres à une culture donnée, beaucoup doutent que les thérapeutes puissent être utiles sʼils ne savent pas comment la détresse sʼexprime localement. “Nous débarquons et nous pathologisons immédiatement leurs réactions”, regrette Arthur Kleinman, anthropologue médical à lʼuniversité Harvard. “Nous leur disons : ‘Vous ne savez pas comment vivre avec ça.ʼ Nous leur prenons leurs représentations culturelles pour leur imposer les nôtres. Cʼest une façon affreuse de déshumaniser les gens.”
La dépression et lʼétat de stress posttraumatique ne sont pas que des listes de symptômes. De même que lʼhystérie était un trouble du xixe siècle par excellence, lʼESPT et la dépression en disent long sur la représentation de soi aux Etats-Unis et ailleurs en Occident. Ces deux affections contiennent des présupposés sur les événements susceptibles dʼentraîner des troubles mentaux et sur ce qui distingue les états psychologiques normaux des états pathologiques. Elles sont bien plus quʼun ensemble de symptômes : avec elles, cʼest une vision du monde que
nous exportons.
Ethan Watters
Lire l'article original
Lʼauteur
[asset|aid=149381|format=image|formatt er=asset|title=Ethan Watters|width=90|height=149|resizable= true|align=none]Journaliste américain, Ethan Watters signe régulièrement des articles sur les grandes tendances de société dans des titres de la presse magazine tels que The New York Times Magazine, Wired ou Discover.
[asset|aid=149383|format=image|formatt er=asset|title=Commandez cet ouvrage|width=90|height=138|resizable= true|align=none]
Il vient de publier aux Etats-Unis Crazy Like Us: The Globalization of the American Psyche
(Fous comme nous. La mondialisation du psychisme américain), dont il résume ici la teneur.
DSM
[asset|aid=149389|format=image|formatt er=asset|title=Commandez cet ouvrage|width=90|height=144|resizable= true|align=left]“Avec une efficacité unique dans lʼhistoire des sciences, un petit groupe dʼexperts, tous cooptés au sein de lʼAssociation américaine de psychiatrie (APA), est parvenu à découper, nommer et définir les troubles psychiques, comme lʼEglise lʼavait fait autrefois avec les péchés”, écrit le
Dr Bertrand Kiefer dans la Revue médicale suisse, dont il est le rédacteur en chef. “Au fil des décennies et de ses différentes versions, le DSM a imposé son credo urbi et orbi. Contre cette domination, il y eut certes quelques tentatives. LʼOMS a lancé sa propre classification, la CIM-10 [Classification internationale des maladies, 10e éd.]. Avec un succès limité. Dans la plupart des pays développés, cʼest le DSM qui définit le statut (de bien portant ou de malade) des individus. Comment comprendre que la communauté psychiatrique, sensible à lʼimportance de lʼaltérité, ait pu laisser un petit groupe de psychiatres américains imposer un modèle aussi hégémonique ? Pourquoi les psychiatres nʼexigent-ils pas que le DSM soit un chantier mondial, mené par une équipe ouverte, et soumis à une incessante critique ?”


Mercredi 13 Février 2019
Annie Rapp
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