Ecrit pour une publication.


J’ai commencé à prescrire le baclofene à des alcooliques à l'automne 2009. J’étais intriguée et intéressée par cette molécule annoncée comme permettant aux alcooliques d’être indifférents à l’alcool et d’avoir une relation redevenue « normale » avec ce produit. Plusieurs mois après avoir lu le livre d’Olivier Ameisen (Le dernier verrre. Edition Denoel), apprenant par la presse les réticences des milieux de l’alcoologie à prescrire ce médicament, j’ai décidé de proposer mes services dans un souci "compassionnel" suivant le terme consacré. Je pensais également qu’un traitement associant un médicament efficace et une psychothérapie serait une bonne réponse aux problèmes de l’alcoolisme. J’avais déjà constaté que l’association d’un antidépresseur, de type Prozac et ses dérivés, aux entretiens de psychothérapie donnait de résultats plus rapides que la psychothérapie seule, le travail psychologique étant facilité par le confort émotionnel apporté par le médicament. Après quelques mois de psychothérapie, la plupart des personnes pouvaient diminuer puis supprimer les médicaments.

J'ai ouvert quelques 216 dossiers de patients (2009/2010/2011) demandant de prendre le baclofene pour se libérer de leur alcoolisme et j’ai suivi régulièrement la moitié de ces personnes. Je n’ai pas fait de sélection et accepté de recevoir tous ceux qui en faisaient la demande. Je n’ai pas établi de critères : il me suffisait que la personne affirme avoir un problème d’alcool, ce qui était toujours objectivement le cas… Au début, les patients m'étaient adressé par le professeur Olivier Ameisen, le découvreur du traitement, par AUBES, une association de malades soutenant la prescription du baclofene, ou par un confrère Renaud de Beaurepaire qui a été l'un des premiers à prescrire ce médicament aux alcoolique. A partir de juin 2010, la plupart des patients sont venus sans intermédiaire car ils avaient vu les video du colloque et trouvé mes coordonnées sur Internet.

Pour ce traitement avec le baclofene, j'ai reçu les patients tous les 15 jours pendant deux mois afin d’établir et d’adapter le traitement en augmentant les doses rapidement (+2cp tous les 3/4 jours) jusqu'à l'obtention de l'indifférence à l'alcool. Je n'ai pas demandé de sevrage ni d'abstinence d'emblée. Cette progression rapide étaient conseillée par celui à qui l'on doit cette importante découverte, le Pr. Olivier Ameisen.
Au départ, j'accompagnais le suivi de la prise du médicament avec des entretiens de psychothérapie portant sur les problèmes du patient.

J'ai constaté plusieurs choses :

Plusieurs catégories d’alcooliques

En suivant un grand nombre de personnes alcoolo-dépendantes, je me suis rendu compte que toutes les catégories sociales, psychologiques et psychopathiques étaient représentées mais qu’il existait deux groupes de patients, certains correspondant aux stéréotypes de l’alcoolique et d’autres non, à tel point qu’ils sont invisibles" pour la société. Parfois leurs proches et leur médecin ne reconnaissent pas leur problème et même le dénient : « tu n’es (vous n’êtes) pas un alcoolique ! » Certains, certaines, n'avaient même jamais consulté pour ce problème et personne ne le connaissait.
J'ai appris depuis que ces patients sont appelés "patient naïfs" par les spécialistes.
Est-ce que les personnes qui guérissent facilement se trouvent en majorité dans cette dernière catégorie ? Oui en effet, mais j'ai constaté que des patients gravement perturbés depuis des années par une consommation extrême pouvaient guérir eux aussi en quelques semaines ou mois.

Dans une première conférence retransmise en video et visible sur Internet je faisais part de mon étonnement devant le grand nombre de personnes présentant des caractéristiques de l’adulte sur-doué parmi ces patients alcooliques demandant le baclofene. Il sont beaucoup plus nombreux que la statistique le voudrait. En fait, j'ai découvert depuis qu'il s’agissait de personnes pouvant être diagnostiquées bi-polaires ou border-lines. L’alcoolisme et la toxicomanie font partie des symptômes fréquents associés à ces maladies. La caractéristique « sur-douée » favoriserait-elle le génie, mais aussi la folie et les addictions?


Traitement avec le Baclofene seul

Dans la majorité des cas, les patients qui guérissent le font en moins de 2 mois.

L'accompagnement psychologique consiste
• à établir un lien de confiance,
• à expliquer les effets du baclofene sur l’addiction à l’alcool; celui-ci ne peut plus déclencher les effets psychotropes habituels : d’ivresse, de détente, de déshinibition ou d’anesthésie-oubli,
• à adapter la progression de la posologie jusqu'à l'obtention du résultat positif,
• à répartir les doses dans la journée en fonction du craving, ce besoin irrésistible de boire de l’alcool,
• à répondre à leurs questions et à leurs craintes quant aux effets secondaires et à trouver les parades
Le patient est incité à accompagner le traitement en respectant les doses prescrites et faisant des efforts de modération vis-à-vis de l'alcool.

Le résultat obtenu est une indifférence à l'alcool ou plutôt une liberté de consommer ou non, à l'instar des personnes non alcooliques.
indifférence lorsque le ressenti du patient lui indique qu’il n’a plus du tout envie d’alcool et que le test de boire un verre d’alcool ne lui apporte aucun bénéfice, ni plaisir, ni sensation d’euphorie ou de détente.
liberté lorsqu'il a plaisir à boire sans ressentir l'envie de continuer à boire au delà de ce plaisir ni de continuer le lendemain.

Cela voudra dire que le baclofene a permis de supprimer les effets psychotropes de l’alcool; celui-ci n’a plus le pouvoir d’enclencher le circuit de la récompense et de le faire "s'emballer" en faisant sécreter la dopamine. Des études scientifiques devront nous donner l'explication du mode d'action de cette molécule aux effets étonnants...

Avec le baclofene, le dogme de l'abstinence absolue d'alcool pour ne pas rechuter n'est plus valable.
Un des repères de la non dangerosité de la prise d'alcool pour un ancien alcoolique sous baclofene est, pour moi, le fait de le boire dans un contexte agréable de plaisir ou de convivialité et non pour gérer un stress. Dans ce second cas, il y a un risque certain de rechute. Donc il convient soit d'augmenter les doses quotidienne de baclofene soit de donner un traitement complémentaire, anti-depresseur ou tranquillisant.

Est-ce un traitement à vie? Dans mon expérience, certains patients qui n'ont plus de problème d'alcool, cessent de prendre le médicament. Plusieurs ont rechuté et ont repris le traitement. D'autres, aux dernières nouvelles vont toujours bien.


Baclofene + psychothérapie

Dans le cas où la suppression de l’alcoolisation tardait à se manifester malgré l'augmentation des doses du médicament, ou l'impossibilité d'augmenter les doses compte-tenu des effets indésirables, j’ai poursuivi en psychothérapie classique pour tenter de résoudre les problèmes psychiques considérés comme « cause » de l’alcoolisation par le patient. Croyance largement partagée par le public et les professionnels.
Les progrès ont été lents. Pour un petit nombre de cas, l'indifférence ou la liberté vis à vis de l’alcool a fini par s’installer en même temps qu'arrivait leur prise de conscience des obstacles psychologiques à l’arrêt de l’alcoolisme et leur résolution.

Pour d’autres, comme le disait Eric Berne, l’inventeur de l’Analyse Transactionnelle, méthode que j’ai approfondie autrefois, le malade fait des progrès mais ne change pas ! J’ai compris alors que la priorité de la démarche de psychothérapie devait être donnée à l’arrêt de l’alcoolisation, mettant de côté le « travail » sur les autres aspects.

Des personnes, débarrassées du craving grâce au médicament, continuent cependant de s'alcooliser car il reste des envies d'alcool. Celles-ci sont plus psychologiques que biologiques, liées aux habitudes et à la croyance que l'alcool leur est indispensable en cas de stress ou quand elles ont besoin de se détendre, de se dynamiser etc. J'ai alors travaillé en psychothérapie orientée solution, visant le comportement d’alcoolisation.
La priorité doit être de se débarrasser de l'alcool. Quels que soient les stress vécus et qui "justifient" aux yeux du patient la prise d'alcool, l'objectif est, non pas de faire disparaître les causes de stress, mais le lien automatique qu’il fait entre stress et solution par l’alcool. C’est une approche centrée sur l'alcoolisation actuelle et non sur le passé.
Je propose des séances avec la PNL (Programmation Neuro-Linguistique), l’une des méthodes que j’utilise. Dans ce cadre-là, elle vise à changer les habitudes et les rituels et à apprendre à faire face psychologiquement et non chimiquement aux stress de la vie. Elle permet de renforcer la motivation et la décision de guérir complètement de l’alcoolisme.
Avec cette nouvelle attitude de ma part, plusieurs patients, en psychothérapie depuis plusieurs mois, ont résolu en une ou deux semaines leur problème d’alcool!

Avec l’arrêt de l’alcool, et peut-être grâce à l’effet psychotrope anxiolytique de la molécule baclofene, l'attitude du patient change. La personne alcoolisée chronique se présente souvent comme immature, irritable ou plaintive, victime des circonstances et des autres. Débarrassée de l’alcool, elle exprime sa personnalité adulte normale, se responsabilise naturellement, prend du recul par rapport aux difficultés inhérentes à toute vie humaine et les résout par elle-même. En psychothérapie, elle collabore activement plutôt que de rester sur le mode passif et plaintif.

Quelques personnes libérées du problème d'alcool, ont décidé de poursuivre leur psychothérapie avec moi ou un autre thérapeute.


Baclofene + autres traitements (psychiatrique, institutionnel, social etc.)

Enfin, dans certains cas, le baclofene seul ou associé à la psychothérapie ne donne pas les résultats attendus.

Parfois l’arrêt de l'alcool fait resurgir un état dépressif ou une anxiété invalidante et paradoxalement le patient se sent beaucoup plus mal que lorsqu’il s’alcoolisait. Attribuant ce ressenti aux effets indésirables du baclofene, il peut interrompre son traitement et se tourner de nouveau vers l’alcool alors qu’un traitement spécifique de cette dépression ou de l’anxiété lui permettrait d’aller bien.

Chez certains, comme l’ont montré les autres études, l’alcoolisme est un élément d’une pathologie psychiatrique. Ces personnes arrivent en général avec déjà une grande ordonnance de psychotropes et parfois des antécédents d’hospitalisation psychiatrique.
Les pathologies psychiatriques qui ont presque systématiquement une composante alcoolique sont les troubles bipolaires et borderline. Elles sont un obstacle sérieux à la bonne observance du traitement au baclofene et au comportement de modération dont je parlais plus haut.
J'ai même constaté chez des patients borderline un comportement de toxicomane avec des prises excessives de baclofene associées à l’alcool, aux benzodiazépines, aux autres drogues etc. Un de mes premiers patients, à qui j'avais prescrit le baclofene a avalé dès le lendemain une boîte entière pour en tester l'effet ! Sans conséquence autre que deux jours de sommeil comateux, heureusement !

Pour les patients présentant un trouble psychiatrique, le traitement est centré, outre le baclofene, sur la prise en charge médicale spécifique de ces pathologies avec des médicaments antidépresseurs, des anxiolytiques, éventuellement des antipsychotiques, et des régulateurs de l’humeur. J’ai constaté alors que, le plus souvent, cette prise en charge double aboutissait également à la guérison du malade et à son retour à une vie tout à fait normale.

D’autres auront besoin d’une prise en charge médicalisée et psycho-sociale ; ils devront être hospitalisés, rechuteront souvent à la sortie malgré le baclofene…
S’ils n’abandonnent pas leur projet de guérir de leur alcoolisme, ils finiront par choisir l’abstinence totale, avec ou non la participation assidue à des réunions dans des associations d’entraide, tout en poursuivant leur traitement avec le baclofene qui leur permet de vivre l’abstinence de façon confortable.
Certains seront en outre suivis par différents conseillers et parfois par la justice.
A l’issue de ce parcours médical et de ce soutien humain intensif, j’ai vu de grands buveurs très déstructurés se stabiliser et ne plus boire ou modérément, et ils le font sans effort contrairement à leurs compagnons abstinents qui ne prennent pas de baclofene.

Les antécédents de vécu d’abandon dans l’enfance et la dépendance affective sont au premier plan chez ces patients : sur le plan psychologique, ils nécessitent plus qu’une simple thérapie individuelle.

J’ai également suivi avec succès quelques cas où l’accompagnement a été effectué par un proche, préparant les médicaments et restreignant les ressources financières pour acheter de l’alcool ! Ces « guérisons » sont fragiles, mais elles sauvent la vie du patient et rendent une vie normale à leurs proches.



Les facteurs de succès et d’échecs sont d’après mes premières conclusions :


Succès


• la prise en charge, complètement autonome, de la décision et du traitement par la personne elle-même,
• le fait qu’avant son traitement, elle contrôlait socialement son alcoolisation : alcoolisation du soir à la maison, solitaire ou discrète,
• qu’elle contrôlait son comportement, par exemple en ne conduisant plus,
• qu’elle avait des projets de vie et un travail.


Echecs (sans doute, tous dus à la prise aléatoire ou insuffisante du traitement)

• l’absence de motivation personnelle,
• la gravité de la pathologie psychiatrique associée,
• la dégradation intellectuelle et physique,
• des tendances à la délinquance
• l’utilisation de l’alcoolisation massive dans des rapports conflictuels avec l’entourage,
• le fait que l’alcool soit toujours ressenti comme le meilleur anxiolytique,
• le fait de ne pas avoir « divorcé » de l’alcool et des comportements associés ; pour les jeunes patients surtout, la difficulté à renoncer à l’ivresse et au style de vie qui va avec.
• la peur des effets secondaires et le refus de devenir « dépendant » d’un médicament.



Conclusions sur la prise en charge des malades alcooliques

Suivant mes réflexions d’aujourd’hui, dans l’avenir je pense que :
• beaucoup de ces personnes pourront être suivies en ambulatoire et guéries grâce à la prise du baclofene prescrit suivant un protocole personnalisé adapté à chacun, par des médecins formés à cette prescription.
• certains auront besoin, en plus, d’une psychothérapie brève de soutien et de motivation ou d’une psychothérapie approfondie, assurées par des spécialistes.
• d’autres, présentant une pathologie psychiatrique, recevront le traitement adapté en ambulatoire ou en suivant le parcours en centres de soin, en cure et post-cure et avec des associations de malades abstinents.
• quand la santé physique des patients est perturbée, les pathologies médicales devront être prises en charge par des médecins avertis des interactions du baclofene avec les autres prescriptions.

J’ai constaté qu’en France, un grand effort a été fait pour prendre en charge les alcooliques. Il existe de nombreuses consultations d’alcoologie et des lits d’hospitalisation. Ajouter systématiquement le baclofene à cet arsenal résoudrait enfin efficacement les conséquences de l’alcoolisme.

Une des raisons de mon investissement dans ce traitement a été que je ne comprenais pas pourquoi tous ces centres spécialisés ne s'emparaient pas de cette molécule pour la tester et découvrir ou non son potentiel de guérison. Il ont laissé aux médecins généralistes et aux psys le soin de le faire. J'ai appris que le même phénomène s'était produit en France au début de la prescription de traitement substitutifs des drogues.

Tout cet arsenal de l'alcoologie et de l'addictologie est-il menacé de disparition par l’arrivée du baclofene ? On se rappelle que les sanatoriums ont tous fermés avec la découverte de la pénicilline… Il est bien possible en effet que des services d’alcoologie ferment avec l'introduction du baclofene dans le traitement de l'alcoolisme.

Cependant, le simple traitement ambulatoire avec un médecin isolé ne peut suffire à tous les patients. J'ai moi-même été confrontée à cette difficulté et j'ai adressé beaucoup de ces personnes à des services spécialisés et à des cliniques.

La psychiatrie manque de lits, d'après ce que je sais. Les services d'alcoologie et d'addictologie devraient être recyclés en services de psychiatrie accueillant les patients présentant ou non un alcoolisme et en leur offrant une prise en charge multiple médico-psycho-sociale. De tels services devraient également être proposés dans les prisons afin de faire bénéficier les alcooliques incarcérés de ce traitement pendant leur mise à l’écart forcée…


***



Mon parcours avant le baclofene

J’exerce en pratique libérale la psychothérapie depuis 1982, après dix années d’exercice en psychiatrie publique comme interne puis médecin vacataire.
D’abord formée en psychanalyse classique et lacanienne, je me suis orientée vers les psychothérapies dites humanistes issues du Mouvement du Potentiel Humain venu des Etats-Unis dans les années 70/80.
Dans ma définition, psychiatrie et psychothérapie diffèrent par le type de patients qui sont suivis et le type de traitement :
- maladies mentales et recours à des médicaments, des hospitalisations, des mises en invalidité, un soutien social et matériel, dans le premier cas,
- troubles plus légers et traitement par « la parole » lors de rendez-vous au cabinet du thérapeute, hebdomadaires ou tous les quinze jours, dans le deuxième, avec parfois, pour les personnes en dépression la prescription, quand le psy est médecin, d’un antidépresseur, d’un tranquillisant et d’un arrêt de travail.

Avant le baclofene, j'évitais de prendre en psychothérapie des personnes alcooliques. Du temps de mon internat en psychiatrie, je me contentais d'appliquer le traitement médical à ces malades, en laissant aux infirmiers et infirmières psychiatriques le soin de suivre le patient dans ses efforts d’abstinence et de l’adresser au représentant de Vie Libre de l’hôpital.
En pratique libérale, sauf exception, je n'en ai pas suivi. Et dans les quelques cas dont je me souvienne, le travail n’a pas abouti à la sobriété, même s’il avait amené des changements intéressants dans la vie du patients et la résolution de ses problèmes de l’enfance.
Ceci n'est que mon expérience. Il se peut que l'on trouve ou que l'on ait trouvé des traitements purement psychothérapeutiques efficaces pour libérer les patients de leur alcoolisme.

Annie Rapp 10/10/2012