Extrait du Colloque "Baclofene : quoi de neuf?" du 17 novembre 2012. Organisation : Association Baclofene.


« Place de la psychothérapie dans le traitement des addictions (Alcoolisme) avec le Baclofène »
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« Place de la psychothérapie dans le traitement des Addictions avec le Baclofene" Annie Rapp

Pour les personnes "guéries" de leur addiction,
- certaines l'ont été avec le Baclofène seul : 43%
- et les autres l'ont été avec le Baclofène + des traitements psy (psychotropes et psychothérapie) : 57 %.




Historique personnel

• 1969 à 1981 : Psychiatrie publique. Internat et CES de psychiatrie, puis vacations dans des services de secteur psy. Peu d’intérêt pour alcoolisme et toxicomanies (infirmiers psychiatriques, Vie Libre) Psychanalyse lacanienne et freudienne.

• 1982 à 2009 : Pratique libérale. Psychothérapie verbale avec qq prescriptions d’anti-depresseurs et anxiolytiques. Une seule expérience longue avec une personne alcoolique : résultat ok dans tous les domaines sauf pour l’alcool ! Psychothérapies USA, mouvement du Potentiel Humain. Analyse Transactionnelle, PNL méthodes approfondies. Groupes et Individuels. Fréquente milieu des psychothérapeutes, plus du tout celui de la médecine et de la psychiatrie.

• 2009 : Baclofene : articles de presse, livre d’OA, forum internet. Devant la nouveauté, certains pensent « Trop beau pour être vrai ! » moi « Et si c’était vrai ! allons voir. » Contact avec OA, forum AUBES, premiers prescripteurs, Renaud de Beurepaire., Bernard Joussaume. Premiers patients pour le Baclofene.

• 2010 : 8 Mai : premier colloque réservé aux médecins. 26 Juin 2010 : colloque ouvert à tous. Video sur Internet. Demandes de rv directes par internet et après articles journaux.

• 2011/2012 : Suivi de nombreux patients. Tenue d’une base de données. Evaluation de mon travail..

• Mars 2012 création de RESAB (Reseau Alcool et baclofene) : association de médecins prescripteurs. Président : Patrick de la Selle. Secretaire Générale : Annie Rapp


Premières observations :


• Accepte tous les patients qui ressentent avoir « un pb d’alcool ».

• Diversité des patients : tous les types de personnalités et des pathologies. Qq personnes correspondant au stéréotype. Beaucoup quasi invisibles : contrôlent et cachent bien leur problème. Pour moi, les meilleurs cas !

• Nombreuses personnes à haut potentiel intellectuel (sur-doué). En fait pathologies bi-polaire et border-line accompagnée d’excès d’alcool et drogues.


Ce que j’ai pu faire avec mes moyens qui sont :

- prescription du baclofene et suivi de la progression des doses
- prescription de psychotropes (renouvellement ord ou inauguration du tt psy)
- psychothérapie d’accompagnement du tt biologique : bonne observance, motivation
- psychothérapie approfondie classique brève ou longue

Ce que je ne peux pas faire :
- suivi médical d’une pathologie physique : adressé à FF
- suivi psychiatrique lourd (avec hospitalisations multiples)
- suivi des personnes qui ne viennent pas aux rv !


Récapitulatif 353 dossiers
Nombre Pourcentage
Non suivis (1 à 2 rv) 73 21%
Suivis par Dr. F. Faisandier (pb médicaux) 14 4%
Suivis par autre médecin ou hospitalisé 9 2%
Suivis par Annie Rapp 257 73%

- Non suivis : simple conseil, ne prend pas le tt, est hospitalisé, retourne vers son précédent médecin ou centre d’alcoologie, peur des ES, effet NOCEBO, peur du tt à vie, méfiance vis à vis des médicaments en général, motivation externe (conjoint, parents, enfants, thérapeute…)


Récapitulatif 257 personnes suivies Nombre Pourcentage
En cours 47 personnes : 18%
Résultat ok 139 : 54%
Abandon échec (3 rv et plus) 71: 28%

En cours : viennent de commencer ou composante psychologique nécessitant psychothérapie

Résultats ok et Echecs : Bonheur et Déception !


Quel traitement ?

• Protocole de prescription de Baclofene : dans les premières années, progression rapide sur le modèle de celui d’OA : + 2 cp tous les 3 ou 4 jours. Ensuite différencié suivant les cas, + 1cp tous les 3 , 4 ou 7 jours (selon les ES). Au final le dosage permettant la suppression de la dépendance à l’alcool varie de 3 à 44cp/ jour.
• Pas de sevrage préalable. Consignes de modération de la prise d’alcool. Garder le tt psychotrope s’il y en a.
• RV individuels tous les 15 jours les premières années puis hebdomadaire depuis 2012 pendant les premières semaines. Quand le résultat est atteint, consultation mensuelle puis tous les 2 mois, et tous les 3 mois pour renouveler l’ordonnance. Renouvellement parfois assuré par médecin traitant ou par un parent, médecin ou pharmacien.
• Soit le résultat est rapidement atteint, en 2 mois ou moins, avec la seule prescription du baclofene soit il tarde à s’installer. Prescription de psychotropes (anti-depresseur, tranquillisant, régulateur de l’humeur, neuroleptiques). Evolution des consultations vers de séances de psychothérapie d’une demi-heure ou une heure.
• Depuis 2012 : RV collectifs : 4 personnes pendant une heure.


La part du biologique et du psychologique

• Guérison Baclo seul : en fait 3 protagonistes : le patient, la molécule, le médecin. La réussite repose d’abord sur le patient qui de façon autonome a décidé de guérir et qui prend le médicament. Un médicament réellement efficace sur le craving et parfois sur l’anxiété. Un médecin prescrit et accompagne le patient
• Guérison avec ajout psychotropes : le médecin devient psychiatre
• Guérison avec engagement psychothérapeutique : le médecin devient psychothérapeute
• Guérison grâce à un travail d’équipe médico-psycho-social : Centres spécialisés, Hospitalisation, Assoc.

Traitement avec le Baclofene seul

Dans beaucoup de cas, les patients qui guérissent le font en moins de 2 mois.

L'accompagnement psychologique consiste
• à établir un lien de confiance,
• à expliquer les effets du baclofene sur l’addiction à l’alcool; celui-ci ne peut plus déclencher les effets psychotropes habituels : d’ivresse, de détente, de déshinibition ou d’anesthésie-oubli,
• à adapter la progression de la posologie jusqu'à l'obtention du résultat positif,
• à répartir les doses dans la journée en fonction du craving, ce besoin irrésistible de boire de l’alcool,
• à répondre aux questions et aux craintes quant aux effets secondaires et à trouver les parades
Le patient est incité à accompagner le traitement en respectant les doses prescrites et faisant des efforts de modération vis-à-vis de l'alcool.

• Spécificité dans l’accompagnement psychologique à la prise de médicament et à la modération volontaire de la consommation : on retrouve les mêmes difficultés rencontrées dans les prises en charge par l’abstention, le suivi d’un régime, la prise au long cours d’un tt : Désir (besoin), Croyance (hypothèse, conviction, foi), Emotions, Intention, Valeurs, Prévoyance (présent/futur : plaisir et souffrance immédiate/bénéfices dans l’avenir), Habitudes et Rituels, Autonomie, Confiance en soi, « locus du contrôle» en soi, Connaissances, Compétences, « volonté » = s’inciter soi-même à l’action. Lecture « Pourquoi se soigne-t-on ? » Gérard Reach. Ed Le Bord de l’Eau.
• La PNL que j’utilise est une méthode de changement de soi-même particulièrement pertinente pour traiter ces questions.

Le résultat obtenu est une indifférence à l'alcool ou plutôt une liberté de consommer ou non, à l'instar des personnes non alcooliques.
• indifférence lorsque le ressenti du patient lui indique qu’il n’a plus du tout envie d’alcool et que le test de boire un verre d’alcool ne lui apporte aucun bénéfice, ni plaisir, ni sensation d’euphorie ou de détente.
• liberté lorsqu'il peut boire socialement sans ressentir l'envie de continuer à boire au delà de ce plaisir ni de continuer le lendemain.
• dégout ou plaisir conservé. Certains ne supportent plus l’odeur ou le gout de leur alcool favoris, un alcool fort, mais peuvent apprécier un verre de vin ou une bière. D’autres rejettent le vin mais boivent un bière de temps en temps ou s’ils étaient accro au vin ou à la bière, il boivent volontiers un apéritif à base d’alcool fort.

Avec l’arrêt de l’alcool, et parfois la sensation de détente apportée par la molécule baclofene, l'attitude du patient change spontanément, sans avoir suivi un processus psychothérapeutique. La personne alcoolisée chronique se présente souvent comme immature, irritable ou plaintive, victime des circonstances et des autres. Débarrassée de l’alcool, elle exprime sa personnalité adulte normale, se responsabilise naturellement, prend du recul par rapport
aux difficultés inhérentes à toute vie humaine et les résout par elle-même. Le changement qui a été rapide est spectaculaire, ce qui étonnent profondément ces personnes et leur font évoquer une sorte de « miracle »

Avec le baclofene, le dogme de l'abstinence absolue d'alcool pour ne pas rechuter n'est plus valable.
Un des repères qu’il n’y a pas de risque à boire un peu d'alcool pour un ancien alcoolique sous baclofene est, pour moi, le fait de le boire dans un contexte agréable de plaisir ou de convivialité et non pour gérer un stress. Dans ce second cas, le but n’est pas atteint. La personne est peut-être libérée de la dépendance biologique mais pas de la dépendance psychologique. Donc il convient :
• soit d'augmenter les doses quotidiennes de baclofene,
• soit de donner un traitement complémentaire psychotrope adapté au pb,
• ou de faire des interventions en psychothérapie.


Récapitulatif 139 guéris : quel traitement ?
Nombre Pourcentage
Baclofène seul 60 personnes : 43 %
Baclofène + traitements psy 79 : 57 %
Baclo + psychotropes seuls 27 : 19 %
Baclo + psychothérapie seule 24 : 17 %
Baclo + psychotropes + psychothérapie 24 : 17 %
Baclo + psy institutionnelle (psychiatrie/alcoologie/AA) 4 : 2%


Baclofene + psychotropes


Parfois l’arrêt de l'alcool fait resurgir un état dépressif ou une anxiété invalidante et paradoxalement le patient se sent beaucoup plus mal que lorsqu’il s’alcoolisait. Attribuant ce ressenti aux effets indésirables du baclofene, il peut interrompre son traitement et se tourner de nouveau vers l’alcool alors qu’un traitement spécifique de cette dépression ou de l’anxiété lui permettrait d’aller bien.

Pour les patients présentant un trouble psychiatrique, le traitement est centré, outre le baclofene, sur la prise en charge médicale spécifique de ces pathologies avec des médicaments antidépresseurs, des anxiolytiques, éventuellement des antipsychotiques, et des régulateurs de l’humeur. J’ai constaté alors que, le plus souvent, cette prise en charge double aboutissait également à la guérison du malade et à son retour à une vie tout à fait normale.


Baclofene + psychothérapie


Des personnes, débarrassées du craving grâce au médicament, continuent cependant de s'alcooliser car il reste des envies d'alcool. Celles-ci sont plus psychologiques que biologiques, liées aux habitudes et à la croyance que l'alcool leur est indispensable en cas de stress ou quand elles ont besoin de se détendre, de se dynamiser etc. Je propose des séances de psychothérapie avec la PNL (Programmation Neuro-Linguistique).

Caractéristiques de la psychothérapie avec ces patients :

• Peu de différence avec les autres types de patients en psychothérapie. Parfois la demande de psychothérapie est posée d’emblée en même temps que la demande de prescription. Elle porte non pas sur le problème d’alcool mais sur les problèmes de vie : conflit relationnel, stress au travail, manque de confiance en soi etc. (séance d’une heure hebdomadaire ou tous les 15 jours).
• Ma préférence serait que le pb d’alcool soit traité en priorité. La résolution des autres problèmes me semblant tout à fait facilitée si la personne n’est plus sous l’emprise de l’addiction. Cependant cela n’est pas l’avis des personnes qui préfèrent en général se centrer sur l’expression de leurs autres soucis. Elles veulent garder encore un temps le recours à l’alcool. Bien qu’elles veuillent prendre aussi le baclofene qui bloque le besoin physiologique.
• Je me suis résolue accepter et respecter cette ambivalence et à accompagner le patient dans sa démarche telle qu’il la veut !

Psychothérapie = travail sur « la demande », la demande c’est ce dont le patient a conscience et qu’il veut changer ou obtenir.
Et non pas ce que la famille, la société et le thérapeute estiment être le problème.
Sans demande de la part du patient : pas d’énergie et pas d’efficacité…
Viser l’autonomie de la personne, plutôt que sa soumission à un tt.
Baclofene + autres traitements (psychiatrique, institutionnel, social etc.)

Enfin, dans certains cas, le patient a un lourd passé d’hospitalisations et de suivi en alcoologie classique.
Chez certains, l’alcoolisme est un élément d’une pathologie psychiatrique. Ces personnes arrivent en général avec déjà une grande ordonnance de psychotropes et parfois des antécédents d’hospitalisation psychiatrique.
Les pathologies psychiatriques qui ont presque systématiquement une composante alcoolique sont les troubles bipolaires et borderline. Elles sont un obstacle sérieux à la bonne observance du traitement au baclofene et au comportement de modération dont je parlais plus haut.
J'ai constaté chez des patients borderline un comportement de toxicomane avec des prises excessives de baclofene associées à l’alcool, aux benzodiazépines, aux autres drogues etc. Un de mes premiers patients, à qui j'avais prescrit le baclofene a avalé dès le lendemain une boîte entière pour en tester l'effet ! Sans conséquence autre que deux jours de sommeil comateux, heureusement !

D’autres ont eu besoin d’une prise en charge médicalisée et psycho-sociale avec abstinence totale, participation assidue à des réunions dans des associations d’entraide, tout en poursuivant leur traitement avec le baclofene qui leur permet de vivre l’abstinence de façon confortable.
Certains ont en outre suivis par différents conseillers et parfois par la justice.
A l’issue de ce parcours médical et de ce soutien humain intensif, j’ai vu de grands buveurs très déstructurés se stabiliser et ne plus boire ou modérément, et ils le font sans effort contrairement à leurs compagnons abstinents qui ne prennent pas de baclofene.


Récapitulatif : « psy institutionnelle » 28 personnes
Résultat ok sur l’alcool (mais 1 cas grave dépression) 4: 14%
En cours 1 : 4%
Non suivis (abandon précoce : 1 ou 2 rv) 10 : 36%
Echec (de 3 à 20 rv) 13 : 46%


Accompagnement par des proches

J’ai également suivi avec succès quelques cas où l’accompagnement a été effectué par un proche, préparant les médicaments et restreignant les ressources financières pour acheter de l’alcool ! Ces « guérisons » sont fragiles, mais elles sauvent la vie du patient et rendent une vie normale à leurs proches. Parfois l’implication des proches est de mauvais pronostic.

Récapitulatif. Aide d’un proche : 28 personnes
Résultats ok 14 :50%
Echecs 9 : 32%
En cours 5 :18%



Polémique stupide du « tout biologique » opposé au « tout psychologique »

On voit que, dans la maladie alcoolique, à coté de la prise en charge simple par le médecin traitant en cabinet il reste que les prises en charges institutionnelles et psychiatriques sont indispensables, de même que l’accompagnement psychologique et psychothérapeutique. La molécule Baclofene apporte une immense chance de guérison mais ne fait pas disparaître les approches classiques.



Les échecs


Récapitulatif : 71 Echec (3 rv ou plus) Facteurs d’échec (plusieurs réponses)
:
Effets Secondaires 27 : 38%
Psychose (bi-polaire, border-line) 14 : 20%
Névrose (dépression ) 16 : 23%
Ambivalence (ne prend pas le tt, rate et annule rv) 20 : 28%
Motivation des proches seulement 9: 13%
Démence. Dégradation physique et psychique 3 : 4%

Le défi à relever, maintenant ? diminuer le nombre d’abandons précoces et d’échecs du traitement par une meilleure prise en compte des facteurs de personnalités chez le patient et une meilleur efficacité des interventions médicales et psychiatriques.



Annie Rapp 04/12/2012